Embolie pulmonaire : pourquoi se produit-elle, comment se manifeste-t-elle, comment est-elle détectée et traitée ?

L'embolie pulmonaire est une affection aiguë (d'apparition soudaine) qui se traduit par une obstruction des artères pulmonaires. La cause la plus fréquente d'une telle obstruction est la maladie thromboembolique. Un thrombus (caillot sanguin) se détache et une embolie se forme. Cette dernière provient principalement des vaisseaux sanguins des membres inférieurs et du bassin.

La maladie thromboembolique survient principalement à la suite de l'immobilisation d'une personne ou d'un membre inférieur.

Les conditions post-opératoires sont particulièrement à risque, par exemple après une prothèse de hanche ou de genou, mais aussi lorsque le membre inférieur est immobilisé par une attelle ou un plâtre lors d'une fracture.

Bien entendu, d'autres maladies peuvent être à l'origine de thromboses, comme la phlébothrombose des membres inférieurs. Outre un caillot de sang, l'obstruction des vaisseaux sanguins est également causée par d'autres matériaux.

Une obstruction des vaisseaux pulmonaires peut provoquer :

• un caillot de sang (thrombus) après la libération d'un embole
• de l'air
• de la graisse
• du liquide amniotique
• une tumeur

L'embolie pulmonaire est la troisième maladie cardiovasculaire la plus fréquente, après l'hypertension et la maladie coronarienne. C'est aussi un facteur de risque et une cause majeure de morbidité et de mortalité. Le taux de mortalité d'une embolie pulmonaire non traitée atteindrait 30 %.

Un diagnostic précoce et un traitement rapide réduisent ce pourcentage à 2 à 8 %.

Autrefois, la classification de l'embolie pulmonaire était basée sur l'étendue de l'occlusion des vaisseaux. Aujourd'hui, l'embolie pulmonaire est déterminée par le risque de mortalité précoce. Les deux divisions sont présentées dans le tableau.

Les questions qui vous intéressent le plus souvent sont les suivantes : qu'est-ce que l'embolie pulmonaire, pourquoi survient-elle et comment se manifeste-t-elle ? Comment peut-on la détecter et la guérir ? Quelles sont ses complications et en quoi constituent-elles un risque pour les personnes concernées ? Ces informations et d'autres informations intéressantes sont présentées dans l'article...

La répartition de l'embolie pulmonaire dans le tableau

Qu'est-ce que la maladie thromboembolique ?

La maladie thromboembolique est un processus pathologique qui résulte de la présence d'un thrombus ou d'une embolie dans les vaisseaux sanguins. Elle comprend deux sous-ensembles : l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde. La thrombose veineuse profonde survient dans les extrémités supérieures ou inférieures ou dans le bassin.

La cause la plus fréquente d'embolisation est la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Une autre cause est la thrombose des vaisseaux pelviens, des reins ou du trajet de la veine cave inférieure. Un caillot de sang (embole) peut également provoquer l'occlusion de vaisseaux dans la cavité abdominale ou dans les membres supérieurs.

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est une affection grave.

L'embolie pulmonaire est une affection potentiellement mortelle. Sa cause la plus fréquente est une thrombose profonde des membres inférieurs. Un embole qui se forme dans les vaisseaux sanguins des membres inférieurs se déplace dans la circulation sanguine et obstrue les artères pulmonaires (branches de l'artère pulmonaire, artères pulmonaires).

Le thrombus trouve le plus souvent son origine dans les vaisseaux des membres inférieurs.

Il peut également se former dans les vaisseaux des membres supérieurs ou même dans la partie droite du cœur. Un caillot de sang peut également se former dans un vaisseau sanguin altéré, comme c'est le cas dans les varices.

La cause de l'embolie dans l'artère pulmonaire est principalement la maladie thromboembolique.

Cependant, d'autres matériaux peuvent être à l'origine de la fermeture du vaisseau, tels que le tissu adipeux, l'air, le liquide amniotique ou les cellules tumorales.

Dans le cas de la thrombose et de l'embolie pulmonaire, il existe des facteurs prédisposants qui, surtout lorsqu'ils sont combinés, sont à l'origine de la difficulté. Ils sont également appelés "trias de Virchow". La détection de la présence de facteurs de risque est cruciale pour les mesures préventives ultérieures.

En outre, il existe des facteurs de risque communs d'embolie pulmonaire, qui peuvent être congénitaux ou acquis.

La thrombose est le résultat de la synergie de plusieurs facteurs, également appelés "trias de Virchow" :

• altération du mécanisme de coagulation (coagulation du sang)
• perturbation de la paroi interne des vaisseaux sanguins (endothélium)
• ralentissement du flux sanguin
  • modification du vaisseau sanguin comme dans les varices, l'inflammation
  • dans les arythmies cardiaques
• l'état actuel du système fibrinolytique est également impliqué.

Facteurs de risque qui sont les causes les plus fréquentes de la maladie thromboembolique

Un caillot de sang (thromboembole) ou une autre matière se déplace dans les vaisseaux sanguins jusqu'à ce qu'il crée une obstruction à la circulation sanguine, c'est-à-dire une obstruction dans la circulation pulmonaire. Chez une personne en bonne santé, 50 % des vaisseaux sanguins pulmonaires sont fermés, ce qui donne l'apparence et l'image d'une embolie pulmonaire massive.

L'embole crée une obstruction dans le bassin de l'artère pulmonaire. En fonction de l'étendue et de la restriction de la circulation sanguine, la circulation pulmonaire est altérée. L'altération de la circulation pulmonaire résulte d'une réduction du retour veineux vers le cœur gauche.

Le sang revient moins vite du côté droit de la circulation vers le cœur gauche, ce qui entraîne une baisse de la pression dans la grande circulation. Mais il y a aussi une augmentation de la pression dans l'artère pulmonaire (hypertension pulmonaire) et dans le cœur droit, qui est à l'origine de la congestion du cœur droit.

Si l'embolisation est importante, comme dans le cas d'une obstruction du tronc de l'artère pulmonaire, la personne meurt subitement. Si des embolisations répétées mais de petite taille se produisent, une congestion chronique du cœur droit, une hypertension pulmonaire et, plus tard, une dilatation du ventricule droit apparaissent.

L'embolie est principalement due à une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs. Elle peut être proximale ou distale. La forme proximale est localisée au-dessus du genou, principalement par une thrombose fémorale (44,1 %) et iliaque-fémorale (13,5 %). Globalement, on peut s'attendre à un risque d'embolie de 50 % en l'absence de traitement.

La thrombose distale (à partir des vaisseaux tibiaux) est un exemple de thrombose dans le mollet. Dans cette forme, le risque varie de 5 à 25 % en l'absence de traitement précoce. Dans environ 5,1 % des cas, la source de l'embolie est le cœur droit.

Dans 33,9 % des cas où une autopsie a été pratiquée, l'origine de l'embolie n'a pas été précisée.

Le caillot sanguin appuie sur la paroi du vaisseau et certains caillots y adhèrent mieux. D'autres sont instables et, dans la plupart des cas, sont libérés dans la circulation sanguine à la suite d'une pression mécanique. Des exemples de pression accrue sont la toux, le fait de pousser sur les selles (défécation), mais aussi les vomissements, ou même le fait de se lever rapidement.

Les symptômes de l'embolie pulmonaire dépendent de l'étendue de l'atteinte de la circulation sanguine.

Lorsqu'un vaisseau sanguin est occlus, la circulation sanguine dans la partie du poumon touchée est altérée. En outre, un infarctus pulmonaire peut se produire si l'apport vasculaire au poumon est endommagé (moins de 10 % des cas).

Dans certains cas, la maladie peut être asymptomatique, mais le tableau clinique global dépend de plusieurs facteurs :

• l'importance de l'obstruction
• la taille de l'embolie
• le moment où l'embolie s'est développée
• l'état du système cardiovasculaire

En règle générale, l'embolie pulmonaire se manifeste par des symptômes tels que l'essoufflement, l'augmentation de la fréquence respiratoire. Une douleur thoracique peut être associée. Parallèlement, la fréquence cardiaque augmente également. D'autres symptômes associés peuvent conduire au diagnostic, notamment la toux, l'expectoration de sang et le collapsus.

Le tableau ci-dessous indique le pourcentage de symptômes typiques de l'embolie pulmonaire.

En cas d'embolie pulmonaire massive, l'hémodynamique est perturbée. La pression sanguine dans les poumons augmente, ce qui sollicite le cœur droit. Le cœur droit est défaillant. En raison de la réduction du retour sanguin vers le cœur gauche, la pression sanguine dans la grande circulation chute. Il en résulte un choc cardiogénique. Le risque lié à l'altération de l'irrigation sanguine du cœur est l'apparition d'une crise cardiaque.

Dans la forme massive de l'embolie pulmonaire, les symptômes sont les suivants :

• transpiration accrue.
• Pâleur
• baisse de la tension artérielle
• tachycardie
• troubles du rythme - rythme galopant
• hypertension pulmonaire
• dilatation aiguë du ventricule droit
• augmentation du retour veineux central, se traduisant par un remplissage accru des veines jugulaires
• troubles de la conscience, collapsus

L'embolie pulmonaire massive non traitée présente un risque élevé de décès. L'embolie traitée présente un risque de décès de 20 %. La mort subite survient dans environ 10 % des cas.

Parmi les autres symptômes, on peut citer le bleuissement de la peau (cyanose), d'abord en périphérie, puis au centre (les lèvres et les muqueuses deviennent bleues). La personne peut avoir peur de la mort, ce que l'on appelle professionnellement l'horror mortis (horreur mortelle).

Le hoquet (singultus) peut également être associé. La personne peut ressentir une lourdeur dans l'estomac, vomir. Dans le type chronique, on observe également un gonflement des membres inférieurs ou une fatigue accrue et une faiblesse générale. L'effondrement peut être le premier symptôme de la maladie. La personne peut évacuer spontanément les urines et les matières fécales.

L'embolie submassive est moins grave, mais elle se caractérise également par un essoufflement ou une douleur derrière le sternum. Dans ce cas, il n'y a pas de signe de choc. L'occlusion vasculaire est inférieure à 50 %.

Une autre forme est l'embolie pulmonaire successive, qui se caractérise par la récurrence de l'embolisation de caillots plus petits. Elle est également appelée forme récurrente. Son incidence est estimée à environ 29 %. Elle est très souvent confondue avec d'autres maladies pulmonaires ou cardiaques.

Symptômes de l'embolie pulmonaire en un seul endroit :

• Apparition soudaine d'un essoufflement.
• douleur thoracique
• toux
• expectoration de sang
• pâleur
• transpiration
• peur de mourir
• évanouissement
• respiration rapide
• accélération du pouls
• baisse de la tension artérielle
• choc cardiogénique
• cyanose
• confusion
• thrombose veineuse profonde des membres inférieurs
• fièvre supérieure à 38,5 °C

Le diagnostic de l'embolie pulmonaire est facilité par une évolution typique, qui n'est cependant pas présente dans tous les cas. Il arrive que des erreurs de diagnostic se produisent et que l'embolie soit confondue avec une autre maladie (par exemple, une bronchopneumonie, un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque).

Le diagnostic doit être suspecté en présence de symptômes de phlébothrombose et d'une positivité élevée des D-dimères (plus de 500 unités). Une anamnèse est réalisée et l'évolution clinique est surveillée. Dans certains cas, la maladie peut être presque asymptomatique. En revanche, la mort subite peut être le premier signe de la maladie.

Les méthodes d'investigation de base comprennent l'angiopulmographie, qui consiste à introduire un cathéter dans un vaisseau sanguin, puis à administrer un agent de contraste. L'examen révèle la perte d'apport sanguin aux vaisseaux sanguins, la taille, la forme et le nombre d'emboles. Il existe également la tomodensitométrie, l'angio-tomodensitométrie, la tomodensitométrie spiralée. La scintigraphie de perfusion, la scintigraphie de perfusion ventilatoire ou la radiographie du thorax peuvent également être utilisées.

L'ECG est également réalisé au cours de l'examen. L'ECG montre des signes de congestion du cœur droit, de tachycardie. Cependant, jusqu'à 18 % des patients atteints d'embolie pulmonaire ont un ECG normal. L'ECG est également important pour exclure l'infarctus du myocarde.

L'ECHO, l'échographie, plus précisément l'échographie duplex des veines des membres inférieurs, sont complétés. Une prise de sang est également effectuée pour des analyses de laboratoire afin d'évaluer les gaz sanguins, ainsi que d'autres analyses sanguines de base. Le diagnostic doit exclure d'autres maladies telles que l'infarctus, l'asthme, le pneumothorax, la bronchopneumonie, la bronchopneumopathie chronique obstructive.

L'évolution de l'embolie pulmonaire peut être variable, en fonction de la taille de l'embole et de l'étendue de la fermeture vasculaire. Elle peut être légère ou typique. Les formes asymptomatiques sont également fréquentes.

L'embolie pulmonaire massive, par contre, a une évolution sévère avec la présence d'une perturbation de l'hémodynamique et d'un choc cardiogénique.

Informations intéressantes : L'incidence est estimée à environ 0,5-1/100 000 en Europe. La thromboembolie non traitée présente un risque élevé de récidive. Un traitement anticoagulant précoce réduit jusqu'à 75 % le risque de décès lié à cette maladie.

Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner la mort. Une personne peut être victime d'évanouissements, c'est-à-dire d'une perte de conscience de courte durée. L'évolution la plus grave est la mort subite, même s'il s'agit du premier symptôme d'une embolie pulmonaire massive aiguë chez une personne auparavant en bonne santé.

Les manifestations à long terme comprennent l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, le cœur pulmonaire et la dilatation du cœur droit. Les embolies pulmonaires récurrentes sont également graves. La maladie évolue plus sévèrement chez les personnes traitées depuis longtemps pour une autre maladie cardiaque ou pulmonaire.