Tuberculose pulmonaire : quels sont les symptômes, les causes et la contagiosité de la tuberculose ?

La tuberculose est l'une des maladies infectieuses bactériennes les plus redoutées. Elle affecte principalement les poumons, mais peut également se manifester sous la forme d'une infection extrapulmonaire.

"Si l'importance d'une maladie était mesurée par le nombre de victimes, même les maladies infectieuses les plus redoutées, comme la peste et le choléra, resteraient loin derrière la tuberculose" Robert Koch, 24 mars 1882.

Parmi les organes extrapulmonaires, la tuberculose touche le plus souvent la plèvre, les ganglions lymphatiques, le système nerveux central, les os, les articulations, les voies urinaires, le système gastro-intestinal ou la peau.

L'incidence croissante des formes résistantes de la tuberculose constitue aujourd'hui un problème majeur : la bactérie peut résister aux médicaments antituberculeux les plus bactéricides et à leurs nombreuses combinaisons.

Le traitement de la tuberculose est très spécifique et difficile.

Il nécessite la supervision d'un expert, le respect d'une posologie stricte et un calendrier de traitement avec des médicaments antituberculeux efficaces.

Caractéristiques de la tuberculose

La tuberculose est une maladie infectieuse bactérienne causée par Mycobacterium tuberculosis.

La paléomicrobiologie est à l'origine de la découverte de l'agent causal de la tuberculose.

Les agents responsables de la tuberculose ont été découverts sur des squelettes d'animaux et d'êtres humains vieux de plusieurs milliers d'années.

Le scientifique le plus célèbre associé à cette découverte est le médecin allemand Robert Koch.

Mais il n'a pas été le seul à faire cette découverte. Il a été aidé par les travaux scientifiques antérieurs du médecin français Jean-Antoine Villemine. C'est lui qui a découvert que la tuberculose était une maladie contagieuse. Il a mis au point une nouvelle procédure de coloration microbiologique et une nouvelle procédure de culture.

Grâce à ces nouvelles découvertes, Robert Koch peut annoncer à la Société de physiologie de Berlin, le 24 mars 1882, qu'il a découvert le micro-organisme à l'origine de la mortelle et redoutable tuberculose. Il appelle alors ce nouveau micro-organisme le "tuberculovirus".

Ce n'est qu'en 1883 que la bactérie a reçu son nom actuel, Mycobacterium tuberculosis.

La maladie touche principalement les poumons, mais les atteintes extrapulmonaires sont également fréquentes.

Les formes les plus courantes de tuberculose pulmonaire

• La tuberculose pulmonaire infiltrante se caractérise par des infiltrats pulmonaires inflammatoires qui forment de nombreux épanchements et ont tendance à se caséifier rapidement. Ils affectent n'importe quelle partie des poumons.
• Le tuberculome fait partie de la forme infiltrante. À la radiographie du thorax, il se présente comme une masse solitaire, ronde et bien délimitée. Son centre peut être effondré, c'est-à-dire cassifié.
• La tuberculose caverneuse du poumon (disséminée) est une forme très grave de tuberculose qui naît de l'infiltration pulmonaire par désintégration (nécrose) du tuberculome caséeux. Le patient crache ensuite la masse nécrosée.
• La tuberculose nodulaire du poumon se présente souvent de manière asymptomatique ou avec un tableau clinique très pauvre. De nombreux nodules sont présents dans les poumons.
• La pneumonie tuberculeuse est une forme de tuberculose à évolution aiguë. Elle se caractérise par l'apparition rapide de symptômes graves tels que fièvre, frissons, dyspnée et toux avec expectoration. Les expectorations sont purulentes et contiennent un grand nombre de mycobactéries.
• La tuberculose pulmonaire miliaire se caractérise par la formation de petits nodules d'une taille maximale de 1 mm. Elle se propage par voie hématogène (sang) à d'autres organes du corps. Il en résulte une forme généralisée de la maladie. La maladie peut varier d'un état subfébrile léger à un état dramatique avec détresse respiratoire prédominante. Elle peut également se présenter sous la forme d'une septicémie avec tachycardie, hypotension et hépatosplénomégalie (septicémie de Landouzy).

Tuberculose extrapulmonaire

La forme extrapulmonaire de la tuberculose est relativement plus rare, mais elle peut toucher n'importe quel organe ou tissu.

Elle survient généralement par dissémination hématogène (sang) de mycobactéries à partir d'un foyer primaire localisé dans les poumons.

• Pleurésie tuberculeuse - L'une des formes extrapulmonaires les plus courantes de la tuberculose.
• Lymphadénite tuberculeuse - Il s'agit d'une atteinte des ganglions lymphatiques, généralement cervicaux, qui sont gonflés sans douleur.
• Tuberculose des os et des articulations - La colonne vertébrale est le plus souvent touchée ; la maladie est appelée spondylite tuberculeuse (maladie de Pott). Les vertèbres et les disques intervertébraux sont atteints.
• Tuberculose du système nerveux central - Forme mortelle de la maladie : la méningite tuberculeuse (basilaire) survient avec les manifestations de la tuberculose miliaire.
• Tuberculose du système urogénital - Affecte les reins, l'uretère et la vessie.
• Salpingite tuberculeuse - Peut entraîner la stérilité chez la femme.
• Tuberculose du système gastro-intestinal - Affecte les intestins, les ganglions lymphatiques abdominaux ou le péritoine. Les symptômes comprennent des douleurs abdominales, des écoulements abdominaux et une perte de poids.
• Tuberculose cutanée - Se manifeste par la formation d'ulcères ou de nodules.
• Tuberculose des organes sensoriels - L'œil et ses composants peuvent être touchés, mais aussi l'oreille en cas d'inflammation destructrice de l'oreille moyenne et de l'oreille interne.

Au cours des dernières décennies, un effort mondial concerté a permis d'éradiquer partiellement la tuberculose.

En 2017, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé que l'incidence mondiale de la tuberculose diminuait de 1,5 % par an.

Le nombre de décès dus à la maladie a également diminué de manière significative : de 2000 à 2015, le nombre de décès dus à la tuberculose a baissé de 22 %.

L'agent responsable de la tuberculose est la bactérie résistante à l'alcool et acido-résistante Mycobacterium tuberculosis, qui appartient à un groupe de micro-organismes connu sous le nom de "complexe M. tuberculosis".

D'autres membres de ce groupe comprennent par exemple

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

La plupart de ces autres micro-organismes sont classés comme des mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques.

L'homme peut être infecté de plusieurs manières :

1. par inhalation
   • voie sèche - inhalation de poussière infectée
   • la voie humide - l'infection dite par gouttelettes, c'est-à-dire l'inhalation de gouttelettes d'aérosol contenant les bactéries
2. par inoculation - contact direct avec des bactéries qui pénètrent dans la circulation sanguine à travers des lésions de la peau ou des muqueuses, par exemple par des professionnels de la santé, des chirurgiens, des pathologistes, etc.
3. par voie alimentaire - infection par des aliments contaminés dans le cas de la tuberculose bovine répandue, par l'intermédiaire de lait et de produits laitiers non pasteurisés et non cuits.

M. tuberculosis est une bactérie hautement transmissible.

Il existe un groupe de personnes nettement plus sensibles à cette infection. Il s'agit des patients exposés aux principaux facteurs de risque d'infection. Il s'agit principalement des personnes dont l'immunité cellulaire est réduite et qui sont donc immunodéprimées.

Les principaux facteurs de risque sont les suivants

• Les facteurs socio-économiques tels que la pauvreté, le manque d'accès aux soins de santé, le manque d'hygiène, la malnutrition et la guerre, associés à la migration des populations et aux pénuries mondiales.
• Les patients immunodéprimés, par exemple les patients séropositifs ou atteints du sida, les traitements immunosuppresseurs chroniques et prolongés, par exemple les corticostéroïdes, les anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale, les systèmes immunitaires peu développés chez les prématurés, les nouveau-nés ou les personnes atteintes d'une immunodéficience congénitale primaire.
• Les professions à risque, par exemple les mineurs, les travailleurs de la construction (risque de pneumoconiose et de silicose), mais aussi les travailleurs sociaux et de la santé qui sont plus susceptibles de rencontrer des porteurs potentiels de la maladie.

Parmi les facteurs de risque découverts plus récemment figure l'utilisation d'un anticorps monoclonal dirigé contre une cytokine inflammatoire appelée facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha). Ces anticorps monoclonaux sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires auto-immunes. Ce traitement est également connu sous le nom de thérapie biologique.

Parmi les exemples de ces agents, on peut citer les médicaments suivants

• infliximab
• adalimumab
• étanercept
• golimumab

Les maladies traitées par ces anticorps monoclonaux comprennent, par exemple, la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la spondylarthrite ankylosante (appelée maladie de Bechterew), le psoriasis, la maladie de Crohn, la colite ulcéreuse, l'uvéite non infectieuse et l'hidradénite suppurée.

Les patients prenant l'un de ces médicaments doivent faire l'objet d'un dépistage de la tuberculose latente avant le traitement et doivent être surveillés régulièrement pendant le traitement pour détecter toute réactivation de la maladie.

L'organisme peut empêcher efficacement la propagation de l'infection tuberculeuse dans le corps, mais cette capacité est influencée par l'état immunitaire de la personne, par des facteurs génétiques et par le fait que l'exposition est primaire ou secondaire.

Les facteurs de virulence de M. tuberculosis bien développés font que les cellules immunitaires, en particulier les macrophages alvéolaires, ont du mal à combattre l'agent pathogène.

Le facteur de virulence le plus important est la teneur élevée en acide mycolique de l'enveloppe externe de la bactérie. Cette barrière protectrice rend plus difficile la phagocytose, c'est-à-dire l'ingestion de la bactérie par les cellules immunitaires (macrophages alvéolaires).

Tuberculose multirésistante (MDR-TB) et tuberculose extrêmement multirésistante (XDR-TB)

Il existe deux souches "exceptionnelles" de M. tuberculosis qui présentent un risque extrêmement élevé pour le patient, principalement en raison de leur résistance aux médicaments antituberculeux couramment disponibles et éprouvés.

LA TUBERCULOSE MULTIRÉSISTANTE

Il s'agit d'une forme de tuberculose causée par des souches de mycobactéries qui ont développé une résistance ou une immunité aux médicaments antituberculeux courants.

Cette tuberculose constitue un problème particulier pour les personnes atteintes du VIH/sida.

Une forme de tuberculose multirésistante est diagnostiquée lorsque la résistance à plusieurs médicaments antituberculeux est démontrée, y compris à au moins deux médicaments antituberculeux standard, à savoir la rifampicine ou l'isoniazide.

La plupart des cas de tuberculose multirésistante sont des cas de tuberculose multirésistante primaire, qui sont directement causés par une infection par des agents pathogènes résistants.

Toutefois, environ 25 % des patients présentent une forme acquise de tuberculose multirésistante.

Cela se produit lorsqu'un patient est infecté par la bactérie commune M. tuberculosis, mais qu'il développe une résistance à la bactérie au cours du traitement de la tuberculose.

L'émergence d'une telle résistance acquise chez l'hôte est due à un traitement inapproprié de la tuberculose, à une mauvaise utilisation des antibiotiques, à un dosage inadéquat et à l'absence d'un délai suffisant pour la guérison et la reprise du traitement.

LA TUBERCULOSE ULTRARÉSISTANTE

Il s'agit du type de tuberculose multirésistante le plus grave et le plus dangereux qui soit.

Ces bactéries M. tuberculosis sont résistantes à au moins quatre médicaments antituberculeux, à savoir la rifampicine, l'isoniazide et deux médicaments antituberculeux modernes.

Les médicaments antituberculeux modernes sont les fluoroquinolones (lévofloxacine et moxifloxacine) et les aminoglycosides injectables de deuxième intention (kanamycine, capréomycine et amikacine).

La cause de la tuberculose ultrarésistante est similaire à celle de la tuberculose multirésistante, mais l'apparition de la tuberculose ultrarésistante est beaucoup plus rare.

Résistance aux antibiotiques : pourquoi les prendre exactement comme le médecin l'a prescrit ?

La tuberculose pulmonaire primaire a un caractère rampant.

Les symptômes au début de l'infection sont les suivants

• fatigue accrue
• malaise, fatigue
• perte de poids
• température légèrement élevée
• sueurs nocturnes
• pâleur du visage
• toux sèche au début, puis humide avec expectoration de crachats mucoïdes, parfois mêlés de sang.

Les symptômes d'une maladie plus avancée comprennent

• sensation subjective d'essoufflement et de dyspnée, souvent associée à un épanchement pleural
• douleur thoracique en cas d'atteinte de la plèvre
• toux chronique avec expectoration de grandes quantités de sang (hémoptysie)
• perte de poids marquée et amaigrissement de l'ensemble du corps

Le diagnostic de la tuberculose comporte plusieurs points :

1. nous commençons par une anamnèse approfondie du patient
2. il est important d'évaluer la situation épidémiologique, les antécédents du patient, sa nationalité, sa profession, etc.
3. l'examen physique, qui comprend notamment l'examen des voies respiratoires, de la peau, du système nerveux, etc.
4. les examens d'imagerie, en particulier la radiographie postérieure des poumons ou la tomodensitométrie, sont très utiles pour le diagnostic de la tuberculose
5. l'examen microbiologique du matériel biologique, par exemple les expectorations ou l'urine
6. examen endoscopique (bronchoscopie)
7. l'examen histologique d'un échantillon biologique de tissu affecté par la tuberculose.
8. Tests de dépistage

Tests de dépistage

Les tests de dépistage de la tuberculose les plus couramment utilisés sont les suivants

1. les tests cutanés à la tuberculine, le test de Mantoux.

Ce test fournit des informations sur l'exposition du patient à la tuberculose.

Il est réalisé en injectant un PPD (dérivé protéique purifié) dans la peau du patient. La réaction cutanée, c'est-à-dire le gonflement (induction) du site d'injection au-dessus du niveau de la peau, est observée. La taille du "bouton" est mesurée. Une simple rougeur n'est pas considérée comme une réaction significative.

Le test est évalué sur la base de cette réaction cutanée.

Le résultat est interprété en fonction du risque global d'exposition du patient.

Les patients sont répartis en trois groupes :

• Patients à faible risque - Ceux qui présentent un risque d'exposition minime sont considérés comme positifs au test de Mantoux uniquement si la taille de la tuméfaction est supérieure ou égale à 15 mm.
• Patients à risque intermédiaire - Si une personne présente une certaine probabilité d'exposition, son test est considéré comme positif si la taille de l'induration est supérieure à 10 mm.
• Risque élevé - Les patients présentant une forte probabilité sont, par exemple, les patients séropositifs, les patients ayant des antécédents connus de tuberculose ou un contact connu avec un patient souffrant d'une toux chronique. Pour ce groupe de personnes, le test de Mantoux est considéré comme positif si la taille de l'induration est supérieure à 5 mm.

Le test de Mantoux fournit des informations sur l'exposition ou la tuberculose latente. Le test n'est pas suffisamment spécifique. Par conséquent, les patients doivent subir d'autres examens tels qu'une radiographie thoracique et des contrôles répétés avec un médecin. En outre, le test peut donner des résultats faussement positifs chez les personnes qui ont été exposées au vaccin BCG.

2) Tests de libération d'interféron (test Quantiferon)

Il s'agit d'un test de dépistage de la tuberculose similaire au test de Mantoux, qui présente l'avantage d'une plus grande spécificité tout en conservant la même sensibilité que le test de Mantoux.

Le principe de ce test est de tester le taux de cytokines inflammatoires, notamment l'interféron gamma.

Un autre avantage est le mode de réalisation du test. Le test Quatiferon ne nécessite qu'une seule prise de sang, ce qui permet au patient de ne pas être traumatisé par des visites supplémentaires chez le médecin, surtout si d'autres maladies, comme le VIH, doivent être testées dans le sang (avec l'accord du patient).

Ce test est plus coûteux que le test de Mantoux et sa réalisation nécessite davantage de compétences techniques.

Le dépistage chez les patients immunodéprimés est différent car leur immunité réagit différemment aux tests.

Chez les patients immunodéprimés, le test de Mantoux peut être faussement négatif en raison d'une anergie cutanée, c'est-à-dire d'une réponse immunitaire réduite. Par conséquent, la réaction Quantiferon est préférable chez ces patients.

L'importance du test de dépistage

Un résultat positif au test de dépistage signifie que le patient a été en contact avec la tuberculose, c'est-à-dire qu'il a été exposé à la maladie. Un tel patient a une forte probabilité de développer une tuberculose active dans un avenir proche.

Un patient dont le test est positif a un risque de 2 à 10 % de développer une maladie active en l'absence de traitement.

Les patients présentant un risque de tuberculose latente doivent être traités de manière prophylactique avec de l'isoniazide.

Le premier contact du corps humain avec la bactérie Mycobacterium tuberculosis est à l'origine de la tuberculose dite primaire.

La tuberculose primaire est une forme de la maladie dans laquelle des dépôts tuberculeux, appelés infarctus GHO, se forment dans la partie centrale des poumons. Ce dépôt tuberculeux et les ganglions lymphatiques adjacents, également touchés par la tuberculose, forment le complexe GHO.

Chez la plupart des personnes infectées, le complexe de Ghon entre dans un état de latence, c'est-à-dire que la maladie reste inactive pendant des années. Cet état est appelé tuberculose latente.

La tuberculose latente peut se réactiver, surtout après une immunosuppression de l'hôte.

Un faible pourcentage de personnes infectées développera une maladie active immédiatement après la première exposition. Cette forme est appelée tuberculose primaire progressive. La tuberculose primaire progressive est particulièrement fréquente chez les enfants, les personnes souffrant de malnutrition, les patients immunodéprimés et les personnes ayant pris des corticostéroïdes pendant une longue période.

Chez la plupart des personnes, la tuberculose se développe après une longue période de latence.

La tuberculose latente peut durer plusieurs années après l'infection primaire initiale ; cette forme est appelée tuberculose secondaire.

La tuberculose secondaire est une infection tuberculeuse latente réactivée. Les lésions de la tuberculose secondaire, contrairement à la tuberculose primaire, sont situées à l'apex des poumons.

Certaines personnes atteintes de tuberculose secondaire ont été réinfectées par M. tuberculosis, c'est-à-dire qu'elles ont été réinfectées.

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