Méningite : pourquoi et quels sont les symptômes ?

La méningite est une neuroinfection. Elle peut être aiguë, subaiguë ou plus rarement chronique. Elle touche le cerveau, les méninges, éventuellement la moelle épinière et les nerfs périphériques.

La gravité de la maladie et le tableau clinique varient : la maladie peut être asymptomatique (en particulier dans le cas de la méningite aseptique) ou menacer le pronostic vital en raison d'un tableau clinique dramatique et rapidement évolutif.

La méningite suppurée est une maladie grave du système nerveux central qui se caractérise par une inflammation diffuse, parfois accompagnée de la formation d'une inflammation circonscrite, c'est-à-dire d'un abcès cérébral.

La méningite suppurée aiguë affecte la pia mater (l'enveloppe molle du cerveau), l'arachnoïde (l'enveloppe du cerveau appelée arachnoïde, un espace exsangue avec du tissu réticulaire) et le liquide céphalo-rachidien (liqueur).

Comme il s'agit d'un groupe de maladies plus large, nous les divisons en fonction de plusieurs variables :

• l'agent bactérien
• l'âge du patient
• le mécanisme d'origine
• et selon les facteurs de prédisposition et de risque

Les bactéries les plus courantes à l'origine de la méningite sont les suivantes

• Neisseria meningitidis - méningocoque
• Streptococcus pneumoniae - streptocoque
• Haemophillus influenzae de type B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylocoque
• Escherichia coli - E.coli

Les enfants constituent le groupe de patients le plus important, avec une prédominance de nouveau-nés et d'enfants de moins de 3 mois.

Si l'enfant atteint se trouve dans les 5 à 7 jours suivant sa naissance, on parle de méningite précoce. Dans ce cas, la source d'infection est toujours la mère. L'infection provient de son tractus urogénital, de son vagin ou de son tractus gastro-intestinal.

La méningite néonatale tardive, qui survient entre le 7e jour et le 3e mois après la naissance, est causée par la transmission de l'infection de l'environnement au bébé, le plus souvent par les mains du personnel infirmier de l'hôpital.

Outre l'âge néonatal, les autres facteurs de risque sont l'âge avancé (plus de 65 ans), les shunts dans les canaux d'évacuation de la liqueur, les états consécutifs à un traumatisme à crâne ouvert ou les maladies entraînant une baisse chronique de l'immunité, comme le VIH et le sida.

Comme il s'agit d'une maladie infectieuse, l'infection se transmet par contact avec une personne infectée ou par pénétration à partir d'un autre foyer d'inflammation.

Le risque d'infection est lié à un contact prolongé avec une personne infectée dans un espace clos, à l'utilisation d'une salle de bain commune, à la consommation d'une cigarette commune, à un baiser, à la consommation d'un même verre, à un effort physique accru et à l'épuisement, à la malnutrition et à une prédisposition génétique.

Selon la cause et le mécanisme d'apparition, la méningite suppurée est divisée en deux types, à savoir la méningite primaire et la méningite secondaire.

Dans la méningite primaire, les bactéries pénètrent dans le système nerveux central par le sang, c'est-à-dire par voie hématogène, et pénètrent dans les petits vaisseaux des plexus choroïdes ou dans les vaisseaux de l'espace sous-arachnoïdien.

Les plexus choroïdes sont les minuscules structures vasculaires du cerveau qui produisent le liquide céphalo-rachidien. L'espace sous-arachnoïdien est la zone située sous l'arachnoïde où se trouvent les vaisseaux sanguins qui nourrissent le cerveau.

Les premiers symptômes de la méningite primaire apparaissent soudainement et sont spectaculaires. Les agents causaux les plus courants sont Neisseria meningitidis, E. coli et Streptococcus pneumoniae.

La méningite secondaire survient dans le cadre d'une autre maladie suppurative en cours.

Elle résulte de la pénétration de bactéries de ce site primaire dans le système nerveux central. Ce site primaire et cette source d'infection peuvent être une otite moyenne, une sinusite, une mastoïdite ou une inflammation suppurative des os (ostéomyélite), par exemple du crâne et des vertèbres.

Les bactéries responsables de ce type de méningite sont généralement Streptococcus pneumoniae (streptocoque) ou Staphylococcus aureus (staphylocoque doré).

Tous ces types de bactéries responsables de la méningite contiennent des composants spécifiques dans leur paroi cellulaire qui déclenchent une cascade de processus inflammatoires dans l'organisme. Il en résulte une perméabilité accrue de la barrière hémato-encéphalique, qui forme une barrière à toute épreuve entre le cerveau et le reste de l'organisme.

Cette barrière protège le cerveau des infections, des médicaments, des toxines et d'autres substances.

Les premiers signes cliniques de la méningite purulente sont plus ou moins non spécifiques et se retrouvent dans de nombreuses autres maladies.

Chez les enfants et les adultes, les symptômes initiaux suivants sont typiques :

• fièvre
• frissons
• maux de tête
• malaise
• vomissements
• raideur de la nuque

Le premier soupçon d'une neuroinfection n'apparaît qu'en cas de phénomènes méningés positifs.

Les phénomènes méningés sont un ensemble de symptômes qui apparaissent lorsque les méninges sont irritées par un processus pathologique, tel qu'une inflammation ou même une hémorragie ou une tumeur.

Les racines nerveuses (enchevêtrements de nerfs menant aux membres) traversent les méninges et sont irritées. Lorsqu'elles sont étirées, elles provoquent des douleurs et des raideurs qui limitent les mouvements du patient.

Un patient atteint d'un méningisme positif ne peut pas incliner profondément la tête, soulever un membre inférieur contre sa poitrine ou s'asseoir en position couchée sans l'aide de ses bras.

Un autre symptôme suspect est l'apparition de pétéchies, c'est-à-dire de taches roses à rouge violacé sur la peau, causées par des saignements provenant de petits vaisseaux sanguins.

Le tableau clinique évolue rapidement au cours des 24 heures suivantes.

Des crises d'épilepsie, des troubles de la conscience plus ou moins importants, allant de modifications du comportement au coma, et des signes neurologiques focaux tels que la paralysie des membres, l'hyperventilation (respiration rapide et profonde) et la bradycardie (diminution de la fréquence cardiaque en dessous de 50 battements par minute) peuvent survenir.

Progressivement, une combinaison de méningite purulente et de septicémie se développe.

La circulation sanguine se centralise : la majeure partie du volume sanguin est concentrée dans les organes vitaux, le cœur et le cerveau, ce qui réduit la pression dans la périphérie.

Les parties froides et bleues du corps, les doigts, les paumes et les pieds sont le signe d'un apport sanguin insuffisant dans tout le corps. Le sang n'est pas non plus présent dans d'autres organes, tels que les reins, qui peuvent être défaillants.

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Les nourrissons peuvent présenter un tableau clinique différent.

Il est typique pour eux :

• Agitation
• Dégoût
• baisse de la température corporelle
• diminution de la consommation de liquide
• fontanelle bombée et palpitante
• désintérêt
• somnolence
• diminution du tonus musculaire (le bébé ressemble à une poupée de chiffon)

Lorsque l'on soupçonne une neuroinfection, la première étape du diagnostic consiste à effectuer une ponction lombaire et à prélever du liquide céphalo-rachidien en vue d'analyses et d'examens de laboratoire.

Avant de procéder à la ponction lombaire, il est nécessaire de procéder à un examen oculaire. En cas d'œdème cérébral avancé, l'examen oculaire révèle un œdème (gonflement) de la papille du nerf optique. Ce gonflement avertit le patient qu'une complication grave peut survenir au cours de la ponction lombaire.

Lorsque le liquide est retiré, il y a une chute soudaine de la pression intracrânienne et le développement d'un cône occipital, c'est-à-dire le déplacement d'une partie du cervelet à travers l'ouverture crânienne inférieure.

Une telle complication met en jeu le pronostic vital.

Même lorsque le liquide céphalo-rachidien est recueilli, certaines modifications sont visibles à l'œil nu. Le liquide ressemble à de l'eau chez une personne en bonne santé. Il est clair, incolore et s'écoule relativement rapidement car il est fin.

Dans le cas d'une méningite purulente, le liquide est blanchâtre à jaunâtre, et peut exceptionnellement être vert. Il suinte sous haute pression, est épais et peut sentir mauvais.

L'examen en laboratoire de la liqueur révèle une multiplication par 1 000 à 10 000 du nombre de cellules présentant une hyperprotéinorrhachie (augmentation de la teneur en protéines) et, parallèlement, une diminution du taux de glucose dans la liqueur (signe de la présence de bactéries consommatrices de glucose).

La liqueur peut être colorée à l'aide d'un colorant diagnostique spécifique et le frottis peut être examiné au microscope, ce qui permet d'identifier l'agent responsable de l'infection.

La culture microbiologique est un autre examen de la liqueur, mais elle est longue et sert à confirmer le diagnostic plutôt qu'à établir un diagnostic rapide avant le traitement.

Le patient subit également des examens complets tels que la numération sanguine, l'hémoculture (prélèvement de sang pour le diagnostic microbiologique) et des tests sanguins biochimiques pour vérifier la glycémie, les enzymes hépatiques ou les paramètres rénaux.

Une radiographie des poumons, une sédimentation, un examen biochimique et une culture d'urine sont également effectués.

Chez les patients atteints de méningite pneumococcique ou hémophilique, il est également recommandé d'effectuer un scanner crânien et un examen ORL afin d'exclure une sinusite chronique comme cause de méningite secondaire.

Si l'agent causal identifié est un staphylocoque, un examen échocardiographique du cœur (ECHO) devrait être un examen essentiel. En effet, l'origine des staphylocoques peut être une endocardite non traitée, c'est-à-dire une inflammation de la paroi interne du cœur et des valvules.

Un examen IRM de la colonne vertébrale montrera si l'atteinte primaire est due à une inflammation des vertèbres et des disques intervertébraux, appelée spondylodiscite.

Un symptôme dangereux est l'otolicvorea ou rinolicvorea - écoulement de liquide par l'oreille ou le nez. La cause est une atteinte à l'intégrité de la dure-mère (l'enveloppe dure du cerveau), par exemple à la suite d'un traumatisme ou d'une intervention chirurgicale.

Une fuite de la dure-mère permet le passage de liquide et ouvre également la voie à l'entrée de bactéries dans le cerveau. Un test spécifique est la détermination de ce que l'on appelle la protéine bêta-trace. Celle-ci est utilisée pour montrer la présence de liquide dans l'oreille ou le nez, ce qui permet de le distinguer d'un autre liquide physiologique.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel prend en compte d'autres maladies présentant un tableau clinique similaire :

• abcès cérébral
• hémorragie sous-arachnoïdienne
• encéphalite herpétique
• delirium tremens

La rupture susmentionnée de la membrane hémato-encéphalique peut permettre aux agents pathogènes de pénétrer dans le cerveau, où ils provoquent une inflammation, ce qui entraîne un gonflement du cerveau (œdème cérébral). Les bactéries pénètrent également dans le liquide céphalo-rachidien (liqueur) et se répandent dans l'ensemble de l'organe.

Au fur et à mesure que les bactéries se répandent dans les canaux de la liqueur, ceux-ci se bouchent.

L'obstruction des canaux de la liqueur empêche le liquide de s'écouler, ce qui provoque une accumulation de liquide, un élargissement des cavités cérébrales et une hydrocéphalie. Comme le cerveau ne peut pas augmenter son volume indéfiniment (parce qu'il est logé dans le crâne), le gonflement du cerveau et l'élargissement des cavités cérébrales commencent à créer une augmentation de la pression intracrânienne.

La pression exercée sur des centres cérébraux importants produit les symptômes typiques de la méningite.

Les processus inflammatoires de la paroi vasculaire (vascularite et thrombophlébite) peuvent provoquer, entre autres, une anémie locale d'une partie du cerveau - ischémie cérébrale.

Tous ces processus, tels que l'augmentation de la pression intracrânienne, la diminution du flux sanguin dans le tissu cérébral et le site d'ischémie, contribuent à une ischémie cérébrale diffuse.

L'organisme réagit à l'augmentation de la pression intracrânienne par une hypotension systémique, c'est-à-dire une diminution de la pression sanguine dans les vaisseaux sanguins des autres organes. L'irrigation sanguine des autres organes vitaux tels que les reins, les intestins, le foie, etc. est insuffisante. Le patient entre rapidement en état de choc septique, ce qui conduit finalement à son décès.

La méningite par dérivation, la méningite tuberculeuse (sans-abri et migrants) et la méningite cryptococcique (patients atteints du SIDA, patients post-transplantation, patients immunodéficients) ont une évolution subaiguë. L'atteinte pulmonaire est également l'un des symptômes de ces types de méningite.

Le taux de mortalité pour les méningites à haemophilus et à méningocoques est d'environ 5 %, et pour les méningites à pneumocoques jusqu'à 20 %. Ce pourcentage augmente avec l'âge et les maladies associées.

Il s'agit d'une neuroinfection grave. Même après une prise en charge réussie de la maladie aiguë, les séquelles permanentes sont fréquentes.

Le principe de ces lésions cérébrales permanentes peut être dû à deux mécanismes :

1. des produits inflammatoires et bactériens toxiques pour les cellules nerveuses
2. l'œdème cérébral lui-même

Parmi les symptômes neurologiques permanents, les suivants sont les plus fréquents :

• paralysie du nerf facial
• surdité
• épilepsie
• hydrocéphalie (accumulation de liquide céphalo-rachidien dans les ventricules cérébraux)
• retard psychomoteur
• démence
• cécité

Prévention de la méningite purulente

Il est possible de se protéger contre la méningite purulente :

La vaccination

La vaccination est la forme de prévention la plus efficace contre les maladies infectieuses.

L'immunisation active (c'est-à-dire que le corps crée activement ses propres anticorps contre l'agent causal) est la méthode la plus efficace pour prévenir la méningite. Il s'agit non seulement d'une protection à long terme, mais aussi d'une protection universelle. Le vaccin est également efficace contre d'autres types de méningocoques.

La vaccination peut être effectuée dès la petite enfance (selon le type de vaccin, généralement à partir de 2 mois), mais aussi à l'âge adulte ou à un âge plus avancé.

2) Mesures diététiques

Listeria monocytogenes, le dangereux agent causal de la méningite purulente, est transmis à l'homme par les animaux, soit par contact direct (élevage), soit par des aliments contaminés.

Les produits à base de viande (par exemple les saucisses et autres produits de charcuterie) et les produits laitiers doivent être chauffés à au moins 70 °C avant d'être consommés et maintenus à cette température jusqu'à leur consommation.

Listeria est une bactérie dite "du réfrigérateur".

Elle est ainsi nommée en raison de sa capacité à survivre à de basses températures "frigorifiques". Il convient donc d'être prudent lors de la consommation d'aliments, même froids.

Idéalement, ces produits devraient toujours être conservés à une température inférieure à 5 °C.

La température ambiante n'est pas recommandée pendant plus de 2 heures.

Les groupes les plus sensibles, à savoir les femmes enceintes, les personnes âgées et les patients immunodéprimés, sont invités à ne pas consommer de produits carnés et d'aliments en conserve qui n'ont pas été cuits, ni de produits laitiers et de fromages non pasteurisés.

3. examen pendant la grossesse

La méningite néonatale est causée par la transmission de l'infection de la mère au fœtus.

Une prophylaxie efficace consiste à examiner fréquemment la mère pour détecter la présence de streptocoques du groupe B dans son organisme. En cas de résultat positif, un traitement antibiotique pendant l'accouchement est approprié si l'infection se produit.

4) Protection des proches et du personnel d'un patient atteint de méningite purulente

Si l'agent causal de la méningite est Neisseria meningitidis, il est nécessaire d'isoler le patient des autres patients. Un traitement antibiotique prophylactique est administré à tous les parents et membres de la famille qui ont été en contact avec la personne.

Le personnel de santé qui traite régulièrement un tel patient n'est pas exposé à un risque immédiat. Toutefois, s'il existe un risque de contact, par exemple en cas d'éclaboussures de sang ou d'autres liquides infectés, de massage cardiaque ou de bouche-à-bouche, un traitement prophylactique est également nécessaire pour ces personnes.

Un traitement antibiotique est administré, à savoir de la V-pénicilline pendant une semaine.