Infections puerpérales (post-partum) : pourquoi surviennent-elles et quels sont leurs symptômes ?

Les infections puerpérales surviennent chez les femmes après l'accouchement et sont causées par des bactéries qui infectent l'utérus et les organes environnants au cours des six premières semaines.

L'infection peut également survenir après un avortement spontané ou provoqué.

Les infections post-partum touchent les organes génitaux de la femme et leur environnement et se manifestent par une élévation de la température au-dessus de 38 °C.

De nos jours, elles sont plus rares que fréquentes, grâce à la désinfection et à une meilleure hygiène pendant et après l'accouchement.

La probabilité d'une infection post-partum dépend du type d'accouchement :

L'accouchement par voie vaginale présente un risque d'environ 1 à 3 %.

Après la naissance d'un bébé ou après une fausse couche, le col de l'utérus est dilaté, ce qui facilite la remontée des bactéries et leur pénétration dans l'utérus à partir du vagin. Les bactéries peuvent également pénétrer dans le canal d'accouchement par le biais de petites blessures causées par l'accouchement.

Une césarienne planifiée avant le début du travail expose 5 à 15 % des femmes à ce risque.

L'infection de la plaie après une césarienne survient chez 3 à 5 % des femmes. Les bactéries pénètrent dans la plaie et provoquent une infection.

Une césarienne pratiquée après le début du travail, lorsqu'une intervention chirurgicale en phase aiguë de l'accouchement était nécessaire, présente le risque le plus élevé de toutes les autres césariennes, soit 15 à 20 %.

Les facteurs de risque sont les suivants :

• infection vaginale
• travail prolongé
• écoulement prématuré de liquide amniotique
• inflammation du sac amniotique
• surveillance intra-utérine du fœtus
• lésions à la naissance
• accouchement par césarienne
• hémorragie post-partum excessive
• examens vaginaux répétés pendant le travail
• le fait de laisser une partie du placenta dans l'utérus après l'accouchement.

Les autres facteurs de risque indépendants de l'accouchement sont les suivants

• l'anémie
• l'obésité
• la malnutrition
• le faible âge des femmes et des filles à la puberté, indépendamment de la durée de l'accouchement
• les infections urinaires
• LE VIH

La septicémie puerpérale, communément appelée empoisonnement du sang post-partum, est l'une des maladies les plus connues de la puerpéralité causée par des infections.

Il s'agit d'une infection très désagréable et dangereuse pour la mère, qui est l'une des principales causes de décès chez les femmes après l'accouchement dans le monde.

Classification de l'inflammation du post-partum en fonction de la localisation

Vulve et vagin

• L'ulcère puerpéral survient en cas de difficulté de cicatrisation des lésions du vagin et du périnée, parfois sous la forme d'un ulcère. Il s'agit d'une anomalie de la muqueuse résultant d'une dégradation des tissus. Elle affecte les couches profondes et est associée à une inflammation.

Utérus

• L'endométrite est une infection de la muqueuse utérine qui survient le plus souvent au niveau du décollement du placenta, après une rupture prématurée des membranes amniotiques, mais aussi après une césarienne.
• La myométrite est une inflammation qui s'est étendue à la musculature utérine.
• La paramétrite est une infection autour de l'utérus, qui survient le plus souvent après une lésion du col de l'utérus et une propagation de l'infection à la zone environnante, par exemple entre le rectum et le vagin.

Ovaires et trompes de Fallope

• L'annexite est une inflammation affectant les trompes de Fallope et les ovaires.

Péritoine

• La pelveoperitonite est une inflammation du péritoine pelvien qui fait souvent suite à une inflammation des ovaires et des trompes de Fallope.
• La péritonite diffuse signifie que l'infection s'est propagée et que l'inflammation a touché l'ensemble du péritoine. L'inflammation peut entraîner la présence de pus dans la cavité abdominale.

Thrombophlébite pelvienne septique puerpérale

Il s'agit d'une affection relativement rare qui se caractérise par une fièvre persistante et une inflammation de la région pelvienne qui ne répond pas au traitement antibiotique. L'inflammation des veines s'accompagne de la formation de caillots sanguins.

Thrombophlébite puerpérale des veines ovariennes

Très rare, elle se caractérise par une inflammation des veines superficielles et la formation de caillots sanguins dans les veines ovariennes.

Septicémie puerpérale et choc septique obstétrique

Il s'agit de l'une des maladies les plus graves qui menacent la vie de la femme.

Lasepticémie, qui signifie empoisonnement du sang, résulte d'une colonisation massive et soudaine par des microbes et de leur effet toxique sur la circulation sanguine.

Cet effet toxique affecte les tissus, qui sont alors insuffisamment irrigués, ce qui entraîne des lésions cellulaires ou la mort des tissus.

La septicémie du post-partum est une conséquence fréquente des avortements illégaux.

Les infections du post-partum sont dues à un manque d'hygiène ou de désinfection pendant l'accouchement, après l'accouchement ou après une fausse couche.

Les infections se propagent de deux manières, soit par le canal d'accouchement vers les ovaires jusqu'au péritoine, soit par voie lymphatique ou sanguine jusqu'à l'ensemble du corps.

Les infections après une césarienne sont plus fréquentes qu'après un accouchement spontané.

L'infection la plus fréquente est l'infection nosocomiale, également connue sous le nom d'infection nosocomiale, c'est-à-dire une infection qui survient lors de l'admission à l'hôpital.

L'agent infectieux peut également provenir de la flore vaginale ou intestinale.

Les agents infectieux les plus courants sont

• les streptocoques à Gram positif
• les entérocoques
• les staphylocoques
• Peptocoques
• les clostridies
• E. coli
• Klepsiella
• Virus de l'herpès simplex

Le décollement du placenta, un traumatisme, une incision périnéale ou une lésion cervicale pendant l'accouchement peuvent être le point d'entrée de l'infection.

La septicémie puerpérale et le choc septique obstétrique surviennent souvent lors d'avortements illégaux.

Les infections urinaires, les infections de plaies et les mastites peuvent également être à l'origine d'une septicémie.

Prévention de l'infection post-partum

Le maintien de l'hygiène et de la stérilité pendant le travail est important pour la prévention de l'infection post-partum.

Après l'accouchement, il est nécessaire de :

• maintenir l'hygiène
• changer fréquemment les serviettes hygiéniques
• se laver les mains avant et après le changement de la serviette hygiénique
• l'allaitement fréquent et opportun du nouveau-né
• faire beaucoup d'exercice
• vidange régulière

Des antibiotiques sont administrés à titre prophylactique aux patientes à risque, notamment lorsque le liquide amniotique est drainé 12 heures avant l'accouchement ou 6 heures avant l'accouchement et que la température augmente par la suite, en cas de travail prolongé, de pertes sanguines importantes ou de diabète sucré.

Des antibiotiques sont administrés à titre prophylactique pour éviter le risque ultérieur d'infection dans les cas suivants :

• prélèvements vaginaux et rectaux positifs
• lors d'un accouchement avant 37 semaines de grossesse
• l'écoulement du liquide amniotique dure plus de 18 heures

Il peut s'écouler plusieurs jours avant que les premiers symptômes n'apparaissent. Ils ne sont pas toujours immédiatement visibles pendant l'hospitalisation et ne se développent qu'après la sortie de l'hôpital.

Les symptômes dépendent du moment où l'infection s'est déclarée, de sa localisation et du type d'inflammation, qu'il s'agisse d'une infection locale ou d'une septicémie qui s'est propagée dans tout le corps.

Les symptômes de l'infection du post-partum sont les suivants

• Plaies du post-partum qui cicatrisent mal
• Peau enflammée avec gonflement et pus
• Sensibilité de la plaie à l'endroit de la césarienne
• Démangeaisons au niveau de la plaie
• Fièvre, douleurs abdominales basses
• Lochies malodorantes (écoulement post-partum de l'utérus) ou pertes vaginales malodorantes pouvant contenir du sang
• pâleur
• Maux de tête
• Douleurs abdominales et pelviennes
• Perte d'appétit
• Augmentation du rythme cardiaque
• Sensation de nausée et d'inconfort
• En cas d'infection des voies urinaires, les mictions fréquentes, les douleurs et les pincements pendant la miction sont typiques.

Symptômes d'une inflammation post-partum spécifique

Endométrite - inflammation de la muqueuse utérine

• Augmentation de la température au-dessus de 38 °C ou plus
• Augmentation du nombre de leucocytes dans la formule sanguine
• CRP - paramètres inflammatoires
• Douleur dans le bas-ventre
• Sensibilité de l'utérus
• Purges et saignements malodorants
• Frottis de purge positif
• Douleur utérine, qui peut être localisée en fonction de la partie où se situe l'inflammation

Myométrite, myométrite - inflammation des muscles de l'utérus

• Aggravation des symptômes de l'endométrite
• frissons, tremblements
• Purges contenant du pus
• Douleur dans tout l'utérus
• Détérioration générale de l'état de santé

Paramétrite, paramétrite - inflammation des ligaments utérins

• Frissons
• températures élevées
• Augmentation du nombre de leucocytes dans le sang
• Augmentation de la CRP - paramètres inflammatoires
• Douleur dans le bas-ventre qui se propage dans les cuisses, crampes
• Besoin fréquent d'uriner
• Détérioration générale de l'état de santé

Adnexite - inflammation de la trompe de Fallope et de l'ovaire

• Augmentation de la température
• frissons
• frissons
• Augmentation du pouls
• Subiléose - douleur et crampes dans l'abdomen résultant d'une rupture partielle du passage intestinal.
• La prise de sang révèle des taux élevés de leucocytes et de CRP, ce qui indique une inflammation continue.

Pelveoperitonitis - inflammation du péritoine pelvien

• Forte augmentation de la température corporelle
• Frissons
• Augmentation du pouls
• Vomissements
• Troubles du transit intestinal
• Symptômes de péritonite
• Douleur à l'examen vaginal
• Déplacement de l'espace de Douglas - l'espace entre l'utérus et le rectum
• Augmentation des paramètres inflammatoires lors d'une prise de sang

Péritonite diffuse - l'ensemble du péritoine est touché par l'inflammation.

• Douleur abdominale
• Symptômes de la péritonite
• Fièvre
• Augmentation du pouls
• Iléus paralytique - obstruction intestinale causée par la paralysie des muscles de la paroi intestinale :
  • Douleur abdominale
  • Constipation
  • Vomissements
  • nausées
  • abdomen ballonné
• Détérioration de l'état général
• Visage hippocratique - le visage est creusé avec des pommettes saillantes, un nez pointu et des sueurs froides sur le front.

Thrombophlébite pelvienne septique puerpérale - l'inflammation persistante entraîne une infection de la paroi veineuse, suivie de la formation de caillots sanguins.

La suspicion naît lorsque l'infection pelvienne persiste après 5 jours de traitement antibiotique intensif. Souvent, une triple association d'antibiotiques est administrée. Le diagnostic n'est clarifié qu'après un scanner ou une IRM.

Symptômes similaires à ceux de l'endomyométrite ou de la péritonite circonscrite.

• Fièvre
• douleur et tension dans l'abdomen, le bassin ou le rectum
• saignements vaginaux
• pertes vaginales
• fatigue
• ballonnements
• constipation

La thrombophlébite puerpérale des veines ovariennes est très rare. Lorsque les veines ovariennes sont enflammées, des caillots de sang commencent à se former et à obstruer les vaisseaux sanguins.

Le thrombus peut occlure directement la veine ovarienne et l'endommager ou la faire mourir, ou bien se déplacer plus loin dans la circulation sanguine et pénétrer dans l'organisme.

Les symptômes apparaissent 3 à 5 jours après la césarienne.

• Fièvre
• Nausées et vomissements
• Subileus - trouble du passage intestinal
• Douleur dans le bas-ventre, du côté droit

La prévention consiste en un prélèvement vaginal. Ce prélèvement est effectué entre la 34e et la 36e semaine de grossesse afin de détecter l'infection à un stade précoce. Si l'infection est confirmée, des antibiotiques sont administrés afin de prévenir les infections post-partum ultérieures.

Investigations pour établir le diagnostic

• Les antécédents médicaux de la femme sont recueillis, ce qui permet d'obtenir de nombreux indices
• Des informations importantes telles que
  • la date de l'accouchement ou de la fausse couche
  • si l'accouchement a eu lieu par césarienne ou spontanément
  • l'âge gestationnel du fœtus
  • comment s'est déroulé l'accouchement
  • toute complication survenue pendant la grossesse et l'accouchement
• suivi d'un examen gynécologique avec observation des lochies ou des saignements vaginaux excessifs.
• Prélèvement de sang pour sédimentation, numération sanguine pour contrôler le nombre de globules blancs, les paramètres inflammatoires, les tests de la fonction hépatique, la créatinine, l'urée, les valeurs des ions sanguins, l'hémocoagulation et l'analyse d'urine.
• Prélèvement de la plaie et culture des lochies
• Suivi de la plaie postopératoire après une césarienne
• Examen échographique de l'abdomen et du bassin
• Examen radiographique des poumons
• Éventuellement CT, IRM
• ECG

L'évolution dépend du type d'infection, du site de l'inflammation et de l'immunité de l'organisme.

Après un accouchement par césarienne, le risque d'infection est 10 à 30 fois plus élevé que lors d'un accouchement normal.

La forme de la maladie

• La forme aiguë se développe en 3 à 7 jours et se manifeste souvent par une fièvre septique, des frissons, une accélération du pouls, une hypotension, une coloration bleutée des doigts et, en cas d'atteinte hépatique, un léger jaunissement de la peau et du blanc des yeux.
• La forme chronique apparaît lentement, parfois pendant 3 à 6 semaines.

Si du pus apparaît dans la plaie, celle-ci doit être ouverte et le pus doit être drainé.

Si l'inflammation est plus grave et que la couche qui protège le muscle est atteinte, une intervention chirurgicale est nécessaire, suivie d'un lavage deux à trois fois par jour. En l'absence de traitement, des dépôts purulents peuvent se former dans les poumons, le foie, les muqueuses, les reins et le cerveau.

Le choc septique est la complication la plus grave après l'accouchement.

Il se manifeste par des températures élevées supérieures à 38°C, une pression artérielle basse et des valeurs de marqueurs inflammatoires élevées lors de la prise de sang.

L'aggravation de l'inflammation peut provoquer un œdème pulmonaire (gonflement des poumons) avec un risque élevé d'embolie pulmonaire (blocage des cavités pulmonaires par un caillot de sang) et d'arrêt cardiaque.

Syndrome de choc toxique causé par le staphylocoque doré (Staphylococcus aureus).

L'évolution de la maladie est rapide : elle commence par l'apparition d'une forte fièvre, d'une chute de la tension artérielle, d'un pouls élevé supérieur à 160 par minute, d'une diarrhée aqueuse, de douleurs musculaires, jusqu'à l'insuffisance rénale.

Quels sont les autres éléments à surveiller ?

Si la mère a souffert d'une infection puerpérale, le nouveau-né doit également faire l'objet d'une attention médicale et d'une surveillance en cas de suspicion de septicémie (empoisonnement du sang).

La rupture prématurée des membranes amniotiques, la fièvre de la mère pendant le travail, la chorioamnionite (infection des membranes entourant le fœtus et infection du liquide amniotique) sont des risques élevés de septicémie néonatale.