Goutte : Qu'est-ce que la maladie de la goutte, pourquoi survient-elle, qu'est-ce qui déclenche les crises et quel est le traitement ?

La goutte (lat. arthritis urica) est une maladie métabolique chronique caractérisée par un taux élevé d'acide urique sérique (hyperuricémie) causé par des changements pathologiques dans le métabolisme des purines.

L'acide urique (2, 6, 8 - trioxypurine, urate) est une substance cristalline incolore qui se forme en tant que produit final du métabolisme des purines (partie des acides nucléiques).

• La valeur normale de l'acide urique chez les hommes - 180-420 μmol/l.
• valeur élevée de l'acide urique chez les hommes -> 420 μmol/l
• valeur normale de l'acide urique chez les femmes - 180-360 μmol/l
• taux d'acide urique élevé chez les femmes -> 360 μmol/l

Les urates se déposent principalement dans le liquide synovial des articulations, où leurs microcristaux s'accumulent et forment une barrière mécanique (tophus) qui se développe dans la zone environnante et est tapissée par une réaction inflammatoire locale.

Les tophi et les dépôts inflammatoires plus importants sont à l'origine de douleurs, les plus gros pouvant même limiter la mobilité, voire perturber et déformer l'os sous-chondral.

Toutes les articulations des membres supérieurs et inférieurs peuvent être touchées. Les petites articulations sont les plus touchées. L'articulation métatarso-phalangienne du gros orteil est la plus fréquemment affectée.

Prévalence de la goutte dans le monde

La maladie survient principalement dans les pays développés et touche environ 1 % de la population.

Jusqu'à 90 % des patients sont des hommes d'âge moyen (principalement de plus de 40 ans), les 10 % restants étant des femmes âgées de 55 ans et plus (la maladie se déclare généralement après la ménopause).

En Europe, la goutte ne touche que 0,3 % de la population, dont 95 % d'hommes et 5 % de femmes.

Intéressant :
La grande différence entre la prévalence de la goutte chez les hommes et les femmes est due à un déséquilibre hormonal qui affecte probablement la fusion de novo des purines.
Les scientifiques expliquent ce déséquilibre par des niveaux réduits de 17-bêta-estradiol et des niveaux accrus de testostérone.

L'augmentation de la prévalence de la goutte dans les pays développés est due à l'augmentation de la production et de la consommation de purines alimentaires (viande, abats, alcool) et à la diminution de l'activité physique.

La goutte est due à une hyperuricémie, c'est-à-dire à une augmentation du taux d'acide urique. Si l'on veut rechercher les causes de la goutte, il faut rechercher les causes de l'hyperuricémie.

Et elles sont nombreuses.

L'hyperuricémie est causée par un certain nombre de facteurs internes et externes et par des combinaisons de ces facteurs.

La base de la maladie est la production accrue d'acide urique, que l'organisme n'a pas le temps d'excréter et qui s'accumule. Il peut également s'agir d'un trouble de la fonction rénale, qui entraîne la rétention de l'acide urique dans l'organisme (l'acide urique est excrété exclusivement par les reins).

Classification de la goutte en fonction de sa cause :

• Goutte primaire/hyperuricémie (90 %) - causée par un trouble des tubules rénaux, une production excessive d'urate et une réduction de l'excrétion de l'acide urique.
• Goutte/hyperuricémie secondaire (10 %) - causée par une production excessive d'acide urique due à une dégradation accrue des nucléoprotéines.

Les causes les plus courantes de la goutte/hyperuricémie

• Une prédisposition génétique est à l'origine de la goutte dans 60 % des cas (selon diverses statistiques, 20 % à 80 %). Le problème réside dans la variation de la structure et la mutation de trois gènes - SLC2A9, SLC22A12 et ABCG2. Les anomalies de ces gènes entraînent une production accrue et, en même temps, une absorption réduite de l'urate. En cas d'antécédents familiaux directs de goutte (mère, frère ou sœur), il est conseillé de faire contrôler le taux d'acide urique à intervalles réguliers (examen préventif).
• D'autres maladies évoquent la goutte de par leur nature : de préférence le syndrome métabolique (75 %), l'insuffisance rénale, le diabète sucré, la dyslipidémie, l'hypertension artérielle, les cardiopathies ischémiques, l'obésité, le psoriasis, la polyglobulie, l'anémie hémolytique, le myxœdème, le syndrome de Lesch-Nyhan, etc.
• Certains médicaments sont souvent associés au développement de cette maladie. Les principaux sont les diurétiques, c'est-à-dire les médicaments utilisés pour le drainage - l'expulsion de l'eau en excès du corps par les reins. Les immunosuppresseurs constituent un autre risque. La niacine, la ciclosporine et l'acide acétylsalicylique sont également susceptibles de provoquer des effets secondaires et la goutte.
• Les habitudes alimentaires sont un facteur important dans le développement de la goutte. Bien que cela puisse paraître étrange, c'est le régime alimentaire et sa composition qui sont responsables de l'incidence élevée de la maladie. En particulier, ils l'augmentent de 12 %. Le danger réside dans la consommation d'aliments à forte teneur en purines. Leur concentration la plus élevée se trouve dans la viande, dans certains organes internes (foie, cœur), dans les fruits de mer et dans le maquereau. Parmi les boissons, les boissons alcoolisées, en particulier la bière (effet diurétique) et les boissons sucrées (teneur élevée en fructose), sont les plus dangereuses.

Intéressant :
Les végétariens, dont l'alimentation est pauvre en purines, présentent un faible risque.
Certains légumes contiennent beaucoup de purines (pois, haricots, lentilles, artichauts) et ont été considérés comme dangereux par le passé. Des études récentes ont toutefois démenti ce mythe.

• Un mode de vie passif entraîne l'obésité, qui joue également un rôle dans la goutte.
  Un IMC (indice de masse corporelle) supérieur à 35 triple le risque de goutte !

La goutte commence par une augmentation de l'acide urique dans le sang. Il n'y a pas de signes cliniques de la maladie à ce moment-là.
Elle peut être détectée par des analyses de sang.

Intéressant :
Si un patient présente une hyperuricémie sans symptômes de goutte, il s'agit probablement d'un processus naturel de vieillissement ou d'une autre maladie.
Chez l'homme, la goutte survient avec l'âge, en augmentant progressivement. Cependant, chez la plupart des personnes, la goutte ne se développe jamais.

Avant même que la maladie ne se manifeste et que des symptômes spécifiques n'apparaissent, des manifestations prodromiques de la maladie apparaissent.
Le principal représentant est le ballonnement et la flatulence (augmentation des gaz) à un degré élevé.

Parfois, les patients souffrent également de douleurs musculaires et articulaires, d'un manque d'appétit, de maux d'estomac et d'un goût désagréable dans la bouche.
Sur le plan psychologique, ils sont souvent irritables, nerveux ou changent souvent d'humeur.

Les premières manifestations surviennent lorsque l'acide urique commence à se déposer dans les articulations.
Le premier symptôme est la douleur. La première crise de douleur survient en pleine santé. Elle apparaît soudainement, de manière inattendue, typiquement la nuit ou tôt le matin, et s'intensifie sur plusieurs heures.
Sans traitement, elle peut prendre jusqu'à une semaine pour s'estomper ; avec un traitement adéquat, elle disparaît dans les 24 à 36 heures.

Les articulations touchées sont gonflées, brillantes à l'endroit du gonflement, chaudes au toucher, rouges à violettes, sensibles au toucher et à la pression, douloureuses. Des crises aiguës de douleur intense par à-coups - l'arthrite - surviennent.

Au fur et à mesure que l'affection progresse, les tophi se développent et la dégénérescence de l'articulation devient visible à l'extérieur.
Les modifications dégénératives de l'articulation entraînent une limitation de la mobilité.

La première articulation métatarso-phalangienne du gros orteil (mono) est le plus souvent touchée.
Par la suite, on observe une tendance croissante à l'atteinte oligoarticulaire puis polyarticulaire (plusieurs articulations touchées).
L'inflammation qui accompagne la maladie, associée à une crise de douleur, peut provoquer de la fièvre et un épuisement général chez le patient. Toutefois, la fièvre ne survient que sporadiquement.

L'altération du métabolisme des purines est également associée à une altération du métabolisme des lipoprotéines et des hydrates de carbone, qui est également à l'origine d'autres maladies (dyslipoprotéinémie, diabète sucré, obésité, hypertension, néphropathie).

Facteurs provoquant des crises d'épilepsie :

• traumatisme/microtraumatisme
• surcharge de l'articulation
• froid/infection
• l'alcool
• erreur alimentaire
• certains médicaments
• le stress

Le problème initial qui amène le patient chez le médecin est une douleur aiguë spontanée dans l'articulation touchée, sans mécanisme de blessure. Cependant, la plupart des patients ne consultent un médecin que lorsque la douleur réapparaît.

L'examen de base chez le médecin généraliste consiste en une analyse d'urine et de sang, qui permet de détecter une hyperuricémie, c'est-à-dire un taux élevé d'acide urique.

Outre l'hyperuricémie, le laboratoire détecte également la présence de sel et de leucocytes (globules blancs), qui réduisent le diagnostic différentiel en confirmant la présence d'une inflammation dans l'organisme. Le médecin sait donc qu'il s'agit d'une maladie inflammatoire.

Intéressant :
Ces dernières années, le tableau clinique de la goutte a dépassé la symptomatologie standard.
À certains moments et chez certains patients, les manifestations ou les facteurs évocateurs peuvent ne pas être identiques à l'exemple classique de la maladie.
En outre, les taux sériques d'acide urique sont normaux en laboratoire. Ils restent élevés dans l'urine.

En cas de suspicion de goutte, une ponction du liquide synovial de l'articulation est nécessaire dans le cadre du diagnostic. La présence de cristaux de natriurétique confirme le diagnostic.

La radiographie de l'articulation touchée est généralement un examen complémentaire, mais elle peut aussi être très révélatrice. Les modifications inflammatoires de l'articulation et les dépôts d'urate sont évidents sur l'image.
Dans les stades plus avancés de la maladie, des modifications ostéoporotiques circonscrites autour des dépôts, des kystes à des érosions osseuses, des dépôts ostéolytiques étendus avec déformation de l'articulation peuvent être révélés.

Les critères diagnostiques ARA sont utilisés par les médecins, principalement les chirurgiens orthopédistes, depuis 1977. Ils ont été développés par la Société américaine de rhumatologie pour distinguer la goutte de manière aussi fiable que possible des autres maladies rhumatologiques ou inflammatoires des articulations.

Critères diagnostiques de l'ARA :

1. Preuve de la présence de cristaux d'acide urique dans le liquide synovial ou le tofu.
2. Présence d'au moins 6 symptômes parmi ceux énumérés ci-dessous :
   • Inflammation articulaire maximale le premier jour
   • au moins deux crises par jour
   • Arthrite monoarticulaire (inflammation d'une seule articulation)
   • rougeur de la peau au niveau de l'articulation touchée
   • douleur et gonflement de l'articulation MTP I
   • atteinte unilatérale de la première articulation MTP
   • atteinte unilatérale de l'articulation du tarse
   • présence suspectée ou confirmée de tophi
   • hyperuricémie (taux élevé d'acide urique dans le sérum)
   • gonflement asymétrique de l'articulation
   • présence de kystes sur la jambe à la radiographie
   • résultat négatif de la culture des bactéries dans le liquide synovial

La goutte se manifeste en quatre étapes fondamentales, allant d'une période asymptomatique à une forme chronique de la maladie avec des crises quotidiennes fréquentes.

Les stades de la goutte :

1. La période d'hyperuricémie asymptomatique correspond au stade où le patient n'a aucun problème. Cependant, un examen aléatoire peut révéler une concentration élevée d'acide urique. Cette période peut durer plusieurs années sans que le patient s'en aperçoive.
2. La période de crise de goutte aiguë se caractérise typiquement par un épisode arthritique, caractérisé par une sensibilité articulaire, un gonflement, une rougeur et, chez les personnes âgées, souvent seulement un œdème au début. Les crises se présentent d'abord sous forme de mono (atteinte isolée d'une articulation). Elles touchent généralement la première articulation métatarso-phalangienne. Elles deviennent de plus en plus fréquentes et les symptômes s'aggravent.
3. La période interictale survient après la période de crise aiguë. Il s'agit d'une régression temporaire des symptômes. Progressivement, l'inflammation diminue, l'articulation cesse d'être douloureuse et s'aplatit lentement. Cet intervalle dure de quelques semaines à plusieurs années.
4. La période de goutte chronique se manifeste par des crises répétées. Des changements sont déjà visibles dans les articulations sous la forme de la présence de tophi ou de déformations. Ces changements entraînent une limitation de la mobilité.

Quelles sont les mesures du régime chez un patient atteint de goutte ?

En complément du traitement médical, les mesures de régime contribuent à l'amélioration de l'état du patient en améliorant l'évolution de la maladie et en réduisant le nombre de crises profondes.

Ces mesures concernent principalement les habitudes alimentaires (régime nutritif varié et pauvre en purines), mais aussi le mode de vie (prévention de l'obésité, de l'hypertension, traitement du diabète, activité physique).

Une activité physique régulière, modérée et douce, a un effet très bénéfique sur les articulations.

À l'inverse, une mise en charge unilatérale ou un mouvement excessif ou mal effectué peuvent déclencher une crise douloureuse.

La nature de l'exercice ou le niveau de charge doivent être discutés avec un médecin ou un physiothérapeute avant de commencer.

La modification des habitudes alimentaires doit porter non seulement sur les aliments, mais aussi sur les boissons.

Un régime et des boissons pauvres en purines améliorent l'état du patient en réduisant l'acide urique dans le sérum et donc son dépôt dans les articulations.

Un apport suffisant en liquide doit être maintenu en raison de l'élimination plus rapide de l'acide urique par l'organisme.

Tableau des aliments et boissons appropriés et inappropriés :

La cure thermale n'est recommandée que pendant la période interictale. Le patient suit diverses cures thermales, associées à un contrôle de sa consommation d'alcool et de sa diurèse quotidienne (quantité d'urine par jour).

De préférence, on utilise des eaux minérales à effet diurétique, qui augmentent la quantité quotidienne d'urine, modifient son pH et augmentent l'excrétion de l'acide urique.