Abcès cérébral : qu'est-ce que c'est et comment se manifeste-t-il ? Pourquoi une infection cérébrale se produit-elle ?

Un abcès est une cavité remplie de pus dans les tissus de l'organisme. Il s'agit d'une maladie infectieuse qui se manifeste par une inflammation circonscrite et encapsulée.

Certains types de bactéries, de champignons et de parasites se caractérisent par leur capacité à former des abcès. Les bactéries les plus courantes qui forment des abcès sont les staphylocoques et les streptocoques.

Le pus est un liquide jaune-vert, épais et trouble, formé par l'accumulation de bactéries mortes, de bactéries vivantes, de globules blancs morts et de débris tissulaires.

La formation d'un abcès indique l'incapacité de l'organisme à détruire l'infection, mais en même temps, l'organisme est capable d'au moins contenir l'inflammation. Par conséquent, les abcès se forment surtout chez les patients dont l'immunité est compromise, en particulier sa composante cellulaire.

L'abcès cérébral fait partie des infections intracrâniennes focales.

Le foyer infectieux est situé dans le tissu cérébral, où l'inflammation détruit directement le parenchyme cérébral. Le tissu environnant réagit à l'inflammation et à l'oppression en formant un important gonflement (œdème) du cerveau.

Il s'agit aujourd'hui d'une maladie relativement rare.

Dans les pays en développement, cependant, elle est deux fois plus fréquente, avec un risque élevé de décès. En général, l'abcès cérébral a un taux de mortalité de 0 à 25 %. Il dépend du type de pathogène infectieux, de l'immunité de l'organisme et de la rapidité du diagnostic.

La cause la plus fréquente d'abcès cérébral est la transmission d'une infection à partir d'un site d'inflammation voisin, comme l'otite moyenne, la sinusite mastoïdienne et la sinusite.

Une source d'inflammation moins courante est un abcès dans la cavité buccale, par exemple en cas de maladie ou d'inflammation des dents et des gencives.

Si l'inflammation pénètre depuis l'oreille moyenne et les sinus mastoïdiens, l'abcès sera localisé dans le lobe temporal.

Si l'inflammation se produit dans les sinus frontaux et olfactifs, un abcès peut se former dans le lobe frontal. La pénétration des sinus paranasaux produira un abcès dans la région de l'hypophyse.

Une autre possibilité est la transmission par le sang (voie hématogène) à partir d'un foyer inflammatoire éloigné, par exemple un processus suppuratif dans les poumons ou une endocardite infectieuse (inflammation de la paroi interne du cœur et des valvules).

Les agents bactériens, parasitaires et mycosiques les plus typiques sont les suivants :

• les streptocoques
• Staphylocoques, en particulier Staphylococcus aureus
• Entérocoques
• Entérobactéries
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomycètes
• parasite Toxoplasma gondii
• des champignons, en particulier Candida et Aspergilus.

Les personnes immunodéprimées sont les plus exposées à la formation d'abcès.

Il s'agit des patients atteints d'une maladie maligne, telle que l'hémato-oncologie, des patients séropositifs, des personnes traitées aux corticostéroïdes, après une transplantation de tissus, des diabétiques, des neutropéniques (faible nombre de neutrophiles, les cellules qui combattent efficacement les bactéries), des grands brûlés, des patients recevant un traitement antibiotique à large spectre à long terme, des nouveau-nés prématurés ou des enfants souffrant de malformations congénitales, par exemple cardiaques.

Un groupe spécifique de patients est constitué par les voyageurs provenant de zones endémiques du monde, infestées de parasites. Les larves de ténia, les amibes, les douves et autres sont à l'origine d'abcès dans cette population.

L'infection se produit par l'ingestion d'eau infectée ou de viande insuffisamment cuite.

Le tableau clinique comprend les symptômes généraux de la neuroinfection actuelle :

• 70 à 80 % des patients signalent des maux de tête
• température élevée, en particulier dans les premiers stades, lorsque l'abcès n'est pas encore complètement encapsulé
• des nausées
• vomissements
• raideur de la nuque
• crise d'épilepsie
• troubles de la conscience
• confusion
• paralysie des membres ou des nerfs faciaux

Certains agents pathogènes spécifiques produisent d'autres symptômes typiques.

C'est le cas de l'aspergillose cérébrale, dans laquelle de petits caillots de sang se forment dans les vaisseaux sanguins du cerveau, de sorte que le tableau clinique ressemble à un accident vasculaire cérébral soudain. Dans ce cas, il n'y a ni fièvre ni irritation des méninges.

La toxoplasmose cérébrale se caractérise par des symptômes extrapyramidaux rappelant la maladie de Parkinson : mouvements involontaires, tremblements des membres, rigidité, lenteur des mouvements, stagnation des expressions faciales, lenteur et mutisme de l'élocution, etc.

Chez les patients séropositifs ou atteints du sida, les symptômes peuvent être initialement vagues et rampants, et se caractériser par des maux de tête qui augmentent progressivement, des changements de personnalité et de comportement, un désintérêt, de la somnolence, de la fièvre et une perte de poids.

Le diagnostic repose sur un tableau clinique composé d'une triade de symptômes - fièvre, céphalées et déficit neurologique - qui peut ne pas s'exprimer pleinement en cas d'immunodéficience.

En cas d'immunodéficience, cette triade peut ne pas s'exprimer pleinement. Le diagnostic est confirmé par l'imagerie, qui est essentielle dans le diagnostic des abcès cérébraux.

Un scanner du cerveau avec application d'un produit de contraste iodé est utile. L'abcès apparaît comme une lésion ronde et sombre avec un anneau lumineux. Au premier stade (cérébrite), l'anneau autour de l'abcès peut ne pas être encore visible.

La présence d'un œdème cérébral se traduit par un assombrissement important du tissu cérébral. S'il est à un stade plus avancé, il provoque une oppression des structures environnantes et peut repousser des centres cérébraux importants et des ventricules, qui se rétractent.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau donne une vision plus précise de l'abcès. Elle permet de mieux différencier les différents stades de l'abcès, qui peuvent ne pas être visibles au scanner. Elle donne également une bonne vision de l'œdème cérébral.

Une option pour un diagnostic avancé est la ponction de la lésion enflammée. L'aspiration stéréotaxique ciblée de l'abcès permet de prélever un échantillon de pus. Après analyse microbiologique, l'agent bactérien présent dans l'abcès est évalué. Le traitement antibiotique peut alors être directement ciblé sur cet agent inflammatoire.

La ponction lombaire pour éliminer le liquide céphalo-rachidien est contre-indiquée dans ce cas. Elle est donc inappropriée. La pression intracrânienne est augmentée dans la cavité crânienne par la présence d'un abcès et d'un gonflement. Dans ce cas, il y a un risque de hernie (dislocation) des parties cérébelleuses à travers l'ouverture crânienne inférieure lors de la ponction lombaire. Une telle complication peut être fatale.

Dans le diagnostic différentiel, le plus important est d'exclure d'autres processus expansifs se produisant dans la cavité crânienne.

Une tumeur cérébrale, telle qu'un glioblastome, ou une dissémination métastatique à partir d'un cancer primaire, une toxoplasmose, un hématome sous-dural (saignement sous la dure-mère) ou une hémorragie cérébrale entrent en ligne de compte.

Dans un premier temps, une inflammation localisée du tissu cérébral - la cérébroïdite - se produit à l'endroit du futur abcès.

Sur une période de quelques jours à quelques semaines, les cellules cérébrales au centre de cette inflammation locale meurent progressivement. La mort (nécrose) transforme le tissu solide en une masse liquide. Ce processus est appelé collapsus.

Les cellules immunitaires du cerveau, les astroglies et les fibroblastes, réagissent à ce changement en se regroupant et en s'accumulant autour de l'inflammation et de la nécrose. Ces cellules confinent l'inflammation et forment une membrane autour de la lésion, qui peut atteindre plusieurs millimètres d'épaisseur.

C'est ainsi que se forme un abcès mature.

À l'intérieur de l'abcès, on trouve un liquide composé de cellules cérébrales mortes, de bactéries et de globules blancs.

L'évolution du tableau clinique peut varier de symptômes bénins à une infection dramatique avec des températures élevées et des signes neurologiques graves.

Ces variations sont dues au fait que les patients immunodéprimés ne réagissent pas de manière classique à l'inflammation. Même en cas d'infection étendue, ils peuvent ne pas présenter de température élevée.

Cependant, même les personnes en bonne santé peuvent ne pas présenter un syndrome inflammatoire pleinement exprimé lorsque l'abcès est bien circonscrit et séparé du tissu environnant.

Autres processus suppuratifs dans le crâne

Tout processus infectieux, inflammatoire et expansif à l'intérieur du crâne est dangereux en termes de développement d'un tableau clinique neurologique sévère.

Empyème sous-dural

Il s'agit d'un processus purulent du manteau qui insiste sur le cerveau. Le pus s'accumule entre la dure-mère (dura mater) et l'arachnoïde (arachnoid). Dans cet espace entre les deux, il y a un tissu conjonctif clairsemé qui permet à l'infection de se propager sur de grandes surfaces et à une distance considérable.

Chez près de la moitié des patients, l'infection est transmise par une sinusite suppurée, en particulier par le sinus frontal, l'oreille moyenne ou l'apophyse mastoïde.

Dans de rares cas, l'infection peut survenir comme complication d'un traumatisme avec lésion du crâne, après une intervention neurochirurgicale ou dans le cadre d'une méningite purulente.

Le tableau clinique peut être double.

Dans la phase aiguë, le patient présente une forte fièvre, des maux de tête intenses et des signes d'augmentation rapide de la pression intracrânienne.

Les symptômes présents sont les suivants

• des phénomènes méningés positifs dus à l'irritation méningée
• somnolence
• confusion
• inconscience jusqu'au coma
• poliomyélite
• convulsions
• troubles de l'équilibre
• tremblement des membres
• troubles de l'élocution

Si l'empyème sous-dural se développe après un traumatisme ou une neurochirurgie, l'évolution est plus lente et plus progressive - de subaiguë à chronique. Il peut s'écouler jusqu'à 19 jours entre l'intervention chirurgicale ou le traumatisme et l'apparition des symptômes de l'empyème.

Abcès épidural

Il résulte de la même cause et d'un mécanisme similaire à celui de l'empyème sous-dural, mais dans ce cas, l'inflammation ne traverse pas la dure-mère. Elle se maintient au-dessus de la dure-mère et sous la boîte crânienne. Ce processus suppuratif intracrânien est plus localisé et moins grave que l'empyème sous-dural.

Les symptômes cliniques ne sont pas spécifiques et se confondent souvent avec ceux d'une sinusite ou d'une otite aiguë (sinusite et otite moyenne).

Le symptôme le plus typique est le mal de tête, mais il n'indique pas d'emblée une infection grave du crâne. La lenteur de l'apparition de symptômes significatifs est également due au fait que la dure-mère protège efficacement la surface du cerveau.

Il n'est pas rare qu'un abcès épidural ne soit diagnostiqué que lorsque ses complications sont une méningite suppurée ou un abcès cérébral.

La procédure diagnostique est la même pour l'empyème sous-dural et l'abcès épidural. L'examen de référence est le scanner du cerveau avec administration d'un produit de contraste et l'IRM du cerveau.

L'avantage de l'IRM est qu'elle permet de différencier ces processus purulents des dépôts stériles et des hémorragies.

Le traitement comprend une longue antibiothérapie, d'une durée de 3 à 6 semaines, et une intervention chirurgicale ou un drainage.

Environ 5 à 7 % des patients meurent de cette neuroinfection grave. Le pronostic est particulièrement sombre pour les patients présentant des troubles de la conscience et des convulsions. Environ ⅓ des patients gardent des séquelles permanentes après avoir surmonté l'infection, notamment l'épilepsie ou la paralysie résiduelle d'un membre.