Ulcère du tibre : qu'est-ce que c'est, comment se manifeste-t-il et à quoi ressemble-t-il ?

L'ulcère tibial (ulcus cruris) se définit comme une plaie chronique qui s'étend à différentes profondeurs dans la peau et les structures sous-cutanées.

Il touche environ 3 à 5 % de la population, les femmes étant plus susceptibles d'en souffrir que les hommes.

Qu'est-ce qu'une plaie chronique ?

Une plaie chronique se définit comme une rupture de la continuité de la surface cutanée, de l'intégrité du corps, une modification de la structure anatomique et de la fonction cutanée associée. Le temps de cicatrisation est généralement supérieur à 6 semaines. Elle peut provenir de n'importe quelle plaie.

Les plaies chroniques comprennent

• les ulcères tibiaux
• les ulcérations diabétiques
• les ulcères de décubitus
• les brûlures étendues
• les moignons d'amputation

Beaucoup d'entre nous pensent que cette maladie est l'apanage des personnes âgées, mais elle peut aussi toucher des patients plus jeunes.

Chez les plus de 70 ans, elle touche environ 4 à 5 % de la population, alors que chez les plus jeunes, elle concerne environ 1 % de la population.

Les ulcères typhoïdiques réduisent considérablement la qualité de vie du patient. Ils ne constituent pas seulement un problème de santé, mais affectent également de manière significative les aspects sociaux, économiques et psychologiques de la vie.

Chez les plus jeunes, la maladie est à l'origine d'une incapacité de travail de longue durée. Dans certains cas, les patients sont incapables d'exercer leur métier d'origine. Parfois, elle est à l'origine d'une invalidité.

Le traitement des ulcères tibiaux est long et exigeant sur le plan économique. La détermination de la cause de la maladie est cruciale pour la réussite du traitement.

Les causes d'un ulcère tibial sont diverses, c'est pourquoi on parle de maladie polyétiologique.

L'apparition d'un ulcère dépend de nombreux facteurs, tels que l'obésité, l'âge, la disposition congénitale, l'hypertension, le diabète sucré, la thrombose, le traitement hormonal et le mode de vie.

Les ulcérations d'origine veineuse représentent la majeure partie du spectre étiologique (85 %). Environ 10 % sont des ulcérations d'origine artérielle. Les 5 % restants ont d'autres causes.

Dans la section suivante, nous décrirons les différentes causes de la maladie :

Causes externes

1. Ulcérations causées par des influences physiques

• Ulcérations post-traumatiques - elles surviennent à la suite de fractures compliquées de la jambe. Dans la plupart des cas, elles sont associées à une perte importante de tissus, à une nécrose tissulaire. Elles s'accompagnent de signes d'infection.
• Ulcérations d'origine thermique - elles sont une manifestation des brûlures de stade III et IV. Elles surviennent après la séparation d'appendices brun noirâtre. Elles reproduisent l'étendue initiale de la nécrose.
• Ulcérations d'origine froide - les ulcérations mal cicatrisées dans les gelures de stade II affectent surtout les parties périphériques des membres. Elles n'apparaissent qu'après un certain temps de latence.
• Ulcérations de pression (décubitales) - se produisent dans les zones soumises à une pression accrue. L'ischémie locale de la peau entraîne des fascicules nécrotiques sur les zones rougies, qui se transforment progressivement en défauts ulcéreux.

2. Ulcérations d'origine chimique

Les causes chimiques d'ulcération comprennent les acides, les engrais artificiels, les extraits de plantes, les médicaments et les désinfectants.

Au point de contact avec les produits chimiques, une inflammation se produit, qui entraîne la mort des tissus. Par exemple, la nécrose coagulative (mort des tissus) est causée par des alcalis concentrés. Les acides provoquent une nécrose coagulative.

3. Ulcération d'origine infectieuse

Les maladies susceptibles de provoquer un ulcère tibial sont, entre autres, l'érysipèle, la tuberculose, les mycoses, la lèpre, la syphilis de stade III et l'herpès zoster.

4. Ulcération superficielle

Ce type d'ulcère peut être causé par des substances chimiques qui brûlent la peau ou par une cause physique, par exemple une brûlure de cigarette.

Causes internes

1. Ulcération veineuse

Les ulcères veineux sont les plus fréquents (environ 85 %). Ils touchent environ 1 % de la population. Ils sont considérés comme la complication cutanée la plus grave de l'insuffisance veineuse chronique.

La phlébothrombose est généralement considérée comme un facteur de risque important pour le développement de modifications cutanées et d'ulcérations tibiales, que l'on appelle le syndrome post-thrombotique.

Qu'est-ce que l'insuffisance veineuse chronique, comment se manifeste-t-elle, présente-t-elle des risques ?

2. Ulcération artérielle

Elle résulte d'une artériopathie périphérique des membres inférieurs. L'importance des altérations vasculaires détermine la taille et la rapidité de propagation de l'ulcération.

Des plaques scléreuses, des microthromboses, des fibroses et des calcifications apparaissent sur les parois des vaisseaux. Par la suite, la lumière artérielle se rétrécit, ce qui entraîne une ischémie chronique et la mort des tissus.

Qu'est-ce que la maladie artérielle périphérique ?

Le terme " maladie artérielle périphérique " désigne un groupe de maladies qui entraînent une réduction du débit sanguin dans les extrémités. Elle peut être présente seule ou en association avec d'autres maladies.

3. Ulcération lymphoïde

Le lymphœdème primaire et secondaire des jambes se manifeste par des tuméfactions étendues. Les tuméfactions molles se transforment progressivement en tuméfactions dures, avec des manifestations hyperkératosiques et des tuméfactions verruqueuses.

L'altération de la fonction des fibres nerveuses régulant le métabolisme des tissus entraîne la formation de grands ulcères à forte sécrétion.

4. Ulcération hématopathogène

Ce type d'ulcération est associé à des troubles des composants sanguins (érythrocytes, leucocytes, plaquettes, protéines plasmatiques).

Les principales causes d'ulcération sont les suivantes

• l'anémie
• les maladies myéloprolifératives - la thrombocythémie (excès de plaquettes dans le sang)
• dysprotéinémie (macroglobulinémie, microglobulinémie, cryoglobulinémie)
• purpura thrombocytopénique.

5. Ulcération dans les troubles de la coagulation

La rupture de l'équilibre entre l'endothélium vasculaire et l'hémostase interne entraîne de graves modifications du système de coagulation sanguine.

Elle peut également provoquer des troubles de la diffusion et du métabolisme, entraînant des changements qui sous-tendent le développement d'un ulcère tibial.

6. Ulcération en cas de troubles métaboliques

Les causes métaboliques qui peuvent induire une nécrose locale comprennent le diabète sucré, l'accumulation de substances produites par l'organisme (acide urique) et de substances étrangères métabolisées (médicaments).

7. Ulcérations neuropathiques

Elles surviennent principalement en cas de neuropathie diabétique, de neuropathie alcoolique, de lèpre, de carence en vitamine B1 et de polyneuropathie.

8. Vascularite

Lesvascularites ne sont pas une cause fréquente de développement d'un ulcère tibial. Les vascularites ulcéreuses sont causées par divers médicaments, infections, aliments ou maladies systémiques.

9. Tumeurs ulcéreuses

L'une des causes d'un ulcère tibial peut être la rupture d'une tumeur. Les tumeurs les plus courantes qui provoquent un ulcère tibial sont le basaliome, le mélanome, le sarcome de Kaposi, l'angiosarcome et le spinaliome.

10. Ulcérations mixtes

Les ulcères tibiaux mixtes sont assez fréquents. Ils peuvent être dus à deux ou plusieurs causes. La combinaison la plus courante est celle des ulcères tibiaux mixtes d'origine artérielle et veineuse.

Les ulcères peuvent varier en forme et en profondeur. Le fond de l'ulcère peut être noir, jaune-gris-vert (tissu nécrosé), jaune (pus) ou rouge vif (tissu de granulation). Ils peuvent parfois être très douloureux.

Les symptômes suivants indiquent la probabilité d'apparition de l'ulcère :

• gonflement
• augmentation de la pression au-dessus de la cheville
• coloration brune de la peau
• lipodermatosclérose - la peau, surtout dans la région du mollet, devient dure, non flexible et peut prendre une coloration rouge ou brune
• atrophie blanche

La complication la plus fréquente de la maladie est l'allergie de contact, qui résulte de l'application excessive de médicaments topiques ou d'une infection secondaire.

Dans la section suivante, nous décrirons les ulcères tibiaux les plus fréquents :

1. Ulcères veineux

La localisation typique d'un ulcère veineux est la partie inférieure des jambes. Les ulcères veineux mettent des années à se développer. Les patients rapportent qu'ils ressentent une sensation d'oppression et une légère douleur après une station debout prolongée. Une sensation de jambes lourdes et des crampes nocturnes peuvent également se manifester.

Les caractéristiques de base sont les suivantes

• une forme irrégulière
• pigmentation brune autour de l'ulcère
• pouls normal dans le pied

2. Ulcères artériels

Les ulcères artériels apparaissent principalement dans les zones du corps exposées à des traumatismes mineurs (par exemple, les articulations distales des doigts). Chez les patients allongés, ils peuvent apparaître dans les zones exposées à la pression (talons, chevilles).

Les caractéristiques de base des ulcères artériels sont les suivantes

• une forme relativement régulière
• une peau atrophiée et pâle autour de l'ulcère
• un pouls faible au niveau du pied

Dans la section suivante, nous décrirons les étapes de l'examen.

Dans un premier temps, le médecin s'attache à recueillir les antécédents médicaux, puis il procède à un examen physique.

L'aspexie (examen visuel) des extrémités permet de détecter les changements trophiques (surface sèche et brillante, fissures dans les zones plantaires, état des ongles trophiques). La palpation permet de détecter les pulsations périphériques.

Les examens instrumentaux, de laboratoire et histopathologiques aident à déterminer la cause exacte de la maladie. L'examen histopathologique est utilisé en pratique principalement pour exclure une étiologie tumorale de la maladie.

Les méthodes d'examen comprennent

• l'examen échographique
• la phlébographie (veinographie) - une procédure d'imagerie invasive utilisée pour visualiser les veines
• phlébographie isotopique
• l'artériographie - examen radiographique des artères
• lymphoscintigraphie - examen isotopique du système lymphatique.

Les examens complémentaires comprennent des examens microbiologiques et mycologiques.

La maladie évolue de façon chronique avec des récidives. Les récidives surviennent dans 6 à 15 % des cas en l'espace d'un an. 50 % des ulcères guérissent en l'espace de 4 mois. Environ 20 % des ulcères guérissent en l'espace de deux ans.

La cicatrisation d'un ulcère tibial se déroule en trois phases :

1. Phase exsudative (inflammatoire, de nettoyage)

Cette phase se caractérise par une réaction défensive complexe de l'organisme. L'objectif de l'organisme est de nettoyer la plaie. Une inflammation se développe, caractérisée par un gonflement, une rougeur, une douleur et une augmentation de la température de la zone touchée.

La dilatation des vaisseaux sanguins (vasodilatation), l'augmentation de la perméabilité des vaisseaux sanguins et l'action de facteurs chimiotactiques entraînent la migration des neutrophiles et des macrophages vers le site de la plaie.

Parallèlement, des médiateurs de l'inflammation, des cytokines, des facteurs de croissance et d'autres facteurs chimiotactiques sont sécrétés et activent les cellules nécessaires à la cicatrisation.

Que sont les facteurs chimiotactiques ?

Les facteurs chimiotactiques (chimiotaxines) sont définis comme des cellules qui attirent les neutrophiles, les macrophages et les lymphocytes T, ou d'autres cellules inflammatoires, vers le site où se développe la réaction inflammatoire.

Au cours de la réaction inflammatoire, les différents facteurs chimiotactiques sont libérés à des intervalles de temps différents. Par exemple, la phase initiale de l'inflammation aiguë est caractérisée par la présence de neutrophiles. Dans les phases ultérieures, les macrophages ou les lymphocytes T apparaissent.

2. Phase de prolifération (granulation)

Au cours de cette phase, de nouveaux vaisseaux sanguins se forment (néoangiogenèse). Le tissu de granulation remplit progressivement la plaie. Un réseau de fibres de collagène se forme. Ce réseau constitue la base du processus ultérieur de formation de l'épithélium.

3. La phase d'épithélialisation

La phase d'épithélialisation est également appelée phase finale de la cicatrisation. Les cellules de la couche basale migrent vers la surface de la peau. En même temps, elles se déplacent du bord de la plaie vers le centre de celle-ci. La maturation des cellules conduit à la reconstruction définitive de la peau avec des couches et des fonctions individuelles.

Le processus de cicatrisation est influencé non seulement par des processus physiologiques, mais aussi par de nombreux facteurs. Les facteurs qui affectent directement la plaie sont appelés facteurs locaux. Les facteurs liés à l'état de santé général sont appelés facteurs systémiques.

Par exemple, la synthèse du collagène - en cas de malnutrition - est un facteur systémique :

• la synthèse du collagène - en cas de malnutrition, d'infection, de diabète, d'hypoxie
• intensité de la réponse inflammatoire - maladie auto-immune, immunodéficience
• environnement de guérison - hyperglycémie en cas de diabète, acidose en cas d'hypoxie, humidité.

Nombre de ces facteurs sont interdépendants. Les facteurs systémiques auront un effet local secondaire qui peut avoir un impact négatif sur le processus de guérison.

Inversement, l'atténuation de l'effet des facteurs locaux ou systémiques peut avoir un effet positif sur le processus de cicatrisation.

C'est pourquoi, lors du diagnostic et du traitement ultérieur, nous devons prêter attention à tous les facteurs qui peuvent être liés à la plaie.

Dans le cas d'un ulcère tibial, le processus de cicatrisation est entravé par de nombreux facteurs locaux et systémiques.

Les facteurs individuels qui influencent le processus de cicatrisation sont énumérés dans le tableau suivant