Quels sont les symptômes de la sclérose en plaques ?

La sclérose en plaques est une maladie chronique du système nerveux central, c'est-à-dire qu'elle affecte les fibres nerveuses du cerveau et de la moelle épinière.

Il s'agit de la maladie inflammatoire-dégénérative la plus courante du système nerveux. Dans les pays développés, elle est l'une des causes les plus fréquentes d'invalidité prématurée dans une population essentiellement jeune.

Elle touche environ 2,5 millions de personnes dans le monde. Sclérose multiplex = SM (abréviation utilisée)

Les femmes sont jusqu'à trois fois plus touchées que les hommes, le pic d'incidence se situant entre 25 et 35 ans, mais la maladie peut aussi être diagnostiquée dès l'enfance.

La sclérose en plaques a une répartition géographique spécifique. Elle est plus fréquente dans la population nordique, dite de race caucasienne, tandis qu'elle est très rare dans les régions méridionales autour de l'équateur et dans la population noire.

Les récentes migrations de population dans le monde ont fourni des informations intéressantes sur le risque de développer une sclérose en plaques lors d'un déménagement d'un pays à l'autre. Si le déménagement a eu lieu avant l'âge de 15 ans, le risque correspond aux statistiques du pays dans lequel la personne a grandi. Si le déménagement a eu lieu après l'âge de 15 ans, le risque correspond aux statistiques du pays dans lequel la personne a émigré.

La cause directe qui permettrait d'élucider complètement les raisons du développement de la sclérose en plaques n'est pas encore claire. On pense que le problème est dû à un dysfonctionnement du système immunitaire, qui peut être causé par de nombreux déclencheurs, à la fois génétiques et environnementaux.

Les facteurs environnementaux comprennent

• la latitude
• les infections non traitées et récurrentes (le plus souvent le virus d'Ebstein-Barr, qui provoque la mononucléose infectieuse)
• le stress
• la carence en vitamine D
• le tabagisme
• les modifications des taux d'hormones sexuelles, en particulier pendant la période postnatale, ce qui pourrait expliquer l'incidence plus élevée chez les femmes.

La sclérose en plaques n'est pas une maladie congénitale. Il n'a pas été démontré qu'un gène transmettait la maladie. Cependant, la génétique joue un rôle.

L'augmentation de l'incidence de la sclérose en plaques dans les familles en est la preuve.

Chez les parents du premier degré, le risque de diagnostic de sclérose en plaques est 10 à 50 fois plus élevé que dans les familles non touchées par la maladie.

Si l'un des jumeaux identiques reçoit un diagnostic de sclérose en plaques, le risque que l'autre jumeau soit atteint de la maladie peut atteindre 30 %.

Afin de mieux comprendre la nature de cette maladie, il convient d'expliquer quelques termes peu familiers.

Lymphocytes

Il en existe deux types.

Types de lymphocytes :

• Les lymphocytes T
• Les lymphocytes B

Les lymphocytes T sont des globules blancs présents dans le thymus, le sang et les ganglions lymphatiques.

Sur la base de certaines caractéristiques de reconnaissance, ils peuvent identifier un parasite et l'attaquer. Ils appellent également d'autres cellules inflammatoires à l'aide. C'est ainsi que se produit l'inflammation.

Les lymphocytes B se forment dans la moelle osseuse. Lorsqu'ils rencontrent un agent pathogène, ils se transforment en plasmocytes qui forment des anticorps. Ceux-ci peuvent détruire efficacement l'agent pathogène.

Les deux types de lymphocytes jouent un rôle dans la sclérose en plaques.

Maladies auto-immunes

Dans les maladies auto-immunes, les lymphocytes reconnaissent leurs propres tissus comme étrangers et lancent une attaque contre eux.

Au cours du développement de l'individu, on veille à ce que la plupart des lymphocytes qui reconnaîtraient leurs propres tissus comme étrangers soient détruits à temps, de sorte qu'ils n'atteignent pas les ganglions lymphatiques et le sang.

Les lymphocytes qui n'ont pas été strictement sélectionnés sont mis en sommeil. Ils ne peuvent pas se multiplier. Cependant, dans certaines circonstances, ils sont activés.

Ils peuvent être activés par les différents facteurs environnementaux mentionnés ci-dessus.

La myéline

La lipoprotéine est la gaine grasse d'un nerf.

Cette gaine recouvre les fibres nerveuses du système nerveux central et périphérique.

C'est une gaine très utile qui, en plus de la protection, permet la conduction rapide de l'information dans le nerf. La perte de cette gaine entraîne la perte de la fonction nerveuse.

Les nerfs de la périphérie, comme ceux des mains et des pieds, sont recouverts de cellules dites de Schwann. Dans la moelle épinière et le cerveau, les oligodendrocytes forment les cellules de la myéline.

Les lymphocytes se rendent au cerveau et à la moelle épinière

Le système nerveux central est séparé du reste du corps par la barrière hémato-encéphalique, que l'on peut comparer à un tamis aux mailles très fines qui ne laisse passer pratiquement aucune molécule.

Cette protection garantit que les substances étrangères, les éléments toxiques et certains médicaments ne pénètrent pas dans le cerveau, qui est l'un des organes les plus importants et les plus sensibles, et évite les réactions inflammatoires inutiles.

Les lymphocytes activés produisent des substances inflammatoires appelées cytokines, notamment l'IL-2, l'INF-γ, le TNF-α.

Ces cytokines modifient l'endothélium des vaisseaux sanguins, qui devient plus "collant". Les lymphocytes peuvent pénétrer plus facilement dans les vaisseaux sanguins. Ils commencent à produire des enzymes protéolytiques qui attaquent la barrière hémato-encéphalique, rompent sa fonction protectrice et pénètrent dans les tissus du cerveau et de la moelle épinière.

Ils déclenchent alors une réaction inflammatoire.

Par la suite, des lymphocytes T et B non spécifiques pénètrent dans la barrière hémato-encéphalique rompue. Ils peuvent s'y installer et produire des anticorps.

Le rôle des lymphocytes T

L'activation des lymphocytes T a lieu dans les ganglions lymphatiques. C'est là que le lymphocyte T rencontre les cellules qui lui présentent l'agent pathogène. Le récepteur du lymphocyte T le reconnaît, ce qui l'active, prêt à lancer une attaque.

Le lymphocyte T ainsi activé se rend au SNC, où il déclenche une réponse inflammatoire. La cible des lymphocytes T autoréactifs est la gaine de myéline des fibres nerveuses, formée par les oligodendrocytes.

La principale composante de la myéline est la protéine basique de la myéline. Les lymphocytes T activés sont dirigés contre cette protéine, dont la structure est similaire à celle de l'EBV, du HHV-6, du HBV, etc.

Lorsque les lymphocytes de l'organisme sont déjà activés et ciblés contre ces virus, il est très probable que les lymphocytes T confondent la MBP avec le virus et commencent à la détruire.

Les cytokines appelées à la rescousse produisent des médiateurs toxiques qui endommagent la myéline. De plus en plus de substances toxiques sont libérées par la myéline endommagée, ce qui favorise l'inflammation et la destruction de son environnement.

Le cercle vicieux de la propagation de l'inflammation se poursuit.

Le rôle des lymphocytes B dans la pathogenèse de la sclérose en plaques

Leur rôle dans la pathogenèse de la sclérose en plaques est multiple. Ils produisent des anticorps (IgG intracérébrales, généralement oligoclonales), des cytokines (TNFα et IL-6 pro-inflammatoires et IL-10 anti-inflammatoires). Ce sont de puissantes cellules présentatrices d'antigènes.

Formation d'un foyer inflammatoire

La réaction inflammatoire étant dirigée contre la myéline, la destruction de la myéline se produit dans le lit inflammatoire.

La réaction inflammatoire est plus ou moins étendue. Elle est généralement circonscrite. Les fibres nerveuses sont endommagées et se désagrègent.

Le mécanisme de dégénérescence des fibres nerveuses, en particulier de l'axone, n'est pas clair.

On sait cependant qu'une fibre nerveuse démyélinisée perd sa capacité à conduire un courant électrique. La fibre nerveuse endommagée est reconnue par les lymphocytes, qui sont capables de la sectionner à l'aide de ce que l'on appelle les perforines.

La quantité et la répartition des dépôts inflammatoires, appelés plaques, sont individuelles.

La sclérose en plaques se caractérise par une répartition autour des ventricules cérébraux, c'est-à-dire périventriculaire. Les dépôts sont disposés selon un schéma caractéristique appelé "doigts de Dawson".

Ils se forment également juste sous le cortex cérébral (juxtracortical), sous le tentorium dans les régions inférieures du cerveau ou dans la moelle épinière cervicale.

La régénération des fibres nerveuses endommagées dans le SNC n'est malheureusement pas possible.

La perte de fibres est donc irréversible, en raison du manque de facteurs de croissance et de la formation rapide d'une cicatrice.

La réparation de la myéline endommagée n'est possible qu'aux premiers stades de la maladie, mais la myéline nouvellement formée est plus fine et plus courte. Les réactions inflammatoires répétées et les processus de destruction de la myéline endommagent les oligodendrocytes. La capacité de régénération de la cellule est donc complètement perdue au fil du temps.

Ce processus conduit à une invalidité permanente du patient.

L'apparition aiguë des symptômes neurologiques dépend du site de la lésion, où la démyélinisation des voies neuronales s'est produite, ce qui détermine le tableau clinique correspondant.

Les troubles visuels comme premier symptôme de la sclérose en plaques

Le premier symptôme le plus courant de la sclérose en plaques est la névrite optique.

Elle se manifeste généralement par un trouble visuel unilatéral. Ce trouble peut s'accompagner d'une douleur derrière l'œil ou d'une douleur lors des mouvements latéraux de l'œil. Il existe deux types de névrite optique, à savoir extra-oculaire et intra-oculaire.

Il s'agit d'une atteinte rétrobulbaire du nerf, ce qui signifie que le nerf enflammé et démyélinisé est situé derrière la rétine. De ce fait, il existe une discordance entre les résultats ophtalmologiques et les plaintes du patient. Le patient se plaint de troubles du champ visuel, parfois d'une sensation de vision floue, voire d'une perte de la vision.

L'ophtalmologiste, quant à lui, ne constate aucune altération évidente de la fonction oculaire lors de l'examen ophtalmoscopique.

Si d'autres nerfs crâniens, tels que ceux qui innervent les muscles oculaires, sont également démyélinisés, les patients peuvent souffrir d'une vision double (diplopie).

Vertiges, troubles de l'équilibre, tremblements des membres, troubles de l'élocution

L'atteinte du cervelet se manifeste par une mauvaise coordination des mouvements.

Des tremblements des membres peuvent également survenir, perçus par les patients comme une incapacité à effectuer des mouvements plus délicats.

L'atteinte d'autres parties du cervelet, dites plus anciennes dans le développement, entraîne un sentiment d'insécurité dans l'espace et des difficultés à maintenir l'équilibre.

Les patients souffrent de dysmétrie, qui se manifeste par une imprécision dans la visée, par exemple l'incapacité de toucher le trou de la serrure, d'attraper des objets, de se toucher l'œil en touchant le visage, etc.

Les troubles de l'élocution comprennent l'élocution dite cérébrale ou scandée, la dysarthrie ou les troubles de l'élocution.

Faiblesse et engourdissement des membres ou trébuchements fréquents

Parmi les autres symptômes de la sclérose en plaques figurent les troubles sensoriels et la parésie centrale. La parésie est une faiblesse des membres associée à la spasticité. La parésie peut être de degré variable. Il peut y avoir une légère faiblesse à l'effort, qui peut se traduire par des trébuchements lors de longues promenades, ou par l'impossibilité d'emprunter des itinéraires normaux lors de randonnées ou de la pratique d'un sport.

Le degré le plus grave est l'immobilisation complète du membre.

Troubles urinaires et difficultés dans la vie sexuelle

Pour le patient, les troubles de la fonction sphinctérienne sont particulièrement désagréables.

Spontanément, les médecins n'en parlent pas. Beaucoup de médecins craignent des questions qui mettraient en difficulté un jeune patient. Les troubles urinaires sont les plus fréquents : miction dite impérative, c'est-à-dire envie soudaine d'uriner avec peur de mouiller, impossibilité d'uriner, infections urinaires fréquentes et répétées ou encore incontinence urinaire.

Jusqu'à 60 % des hommes souffrent de dysfonctionnement érectile.

Les troubles urologiques et neurologiques sont parmi les facteurs les plus importants de la réduction de la qualité de vie des patients souffrant d'une maladie neurologique chronique.

Troubles gastro-intestinaux

Les symptômes les plus graves sont les troubles de la déglutition ou dysphagie, qui se traduisent par l'aspiration du contenu oral (liquides, aliments) dans les poumons.

En outre, les patients souffrent souvent de vagues sensations dans l'abdomen accompagnées de crampes ou de douleurs. Ils sont associés à une altération de la fonction et de la motilité intestinales. L'obstipation (constipation), la diarrhée, la difficulté à évacuer les selles ou l'incapacité à déféquer de manière adéquate ne sont pas rares.

Santé mentale et difficultés émotionnelles liées à la sclérose en plaques

Après un diagnostic de sclérose en plaques, les patients sont en état de choc.

Le médecin ne peut pas leur expliquer exactement comment ils ont provoqué la maladie, ce qu'ils ont fait de mal dans leur vie, qu'ils n'ont pas hérité de la maladie ou qu'ils ne l'ont pas contractée.

Ils sont cependant informés de l'évolution rapide de la maladie et de la nécessité d'un traitement à long terme. Ils découvrent que le traitement ne guérira pas complètement la maladie et ne fera que ralentir son évolution.

Très souvent, ils surfent sur les portails Internet et lisent des histoires de jeunes gens qui ont été confinés dans des fauteuils roulants peu de temps après leur diagnostic.

Une situation apparemment insoluble engendre de l'anxiété, de la dépression, des fluctuations émotionnelles.

Aux stades avancés de la maladie, les troubles cognitifs, les difficultés de réflexion, de mémoire et de comportement progressent.

La situation est aggravée par la fatigue pathologique dont les patients souffrent dès le début de la maladie.

Il est caractéristique de la sclérose en plaques que la fatigue s'aggrave par temps chaud, les patients ayant beaucoup de mal à supporter l'augmentation des températures ambiantes.

Afin de suivre plus efficacement l'évolution de la maladie et de quantifier le handicap et la gravité des symptômes de la sclérose en plaques, l'échelle d'invalidité et de gravité de Kurtzke (EDSS) a été mise au point.

Cette échelle évalue l'atteinte de sept systèmes neurologiques fonctionnels.

Ces systèmes sont les suivants

• la vision
• la motricité
• fonctions du tronc
• les fonctions cérébelleuses
• sphincters
• difficultés sensorielles
• fonctions cognitives
• la fatigue.

Le médecin décide du type de traitement à choisir en fonction de la valeur de l'EDSS. Il évalue la stabilité de la maladie ou sa progression malgré le traitement.

La base du diagnostic précoce de la sclérose en plaques est la détection précoce d'un patient présentant des symptômes caractéristiques, la programmation des examens nécessaires et la prise en charge du patient dans l'un des centres spécialisés dans les maladies démyélinisantes.

Imagerie par résonance magnétique

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau et de la moelle épinière est l'un des examens les plus révélateurs.

Cette imagerie montre des lésions démyélinisantes appelées plaques.

Les résultats sont assez typiques : de multiples foyers hyperintenses (lumineux) dans des zones typiques du cerveau, le plus souvent autour des ventricules, sous le cortex cérébral, dans le tronc cérébral, dans le cervelet, sur les nerfs optiques ou dans la moelle épinière.

Il est important d'observer la désaturation des lésions après l'administration de l'agent de contraste gadolinium. Ce rehaussement des lésions indique une lésion récente, ce qui témoigne de la gravité de la maladie ou de la crise d'épilepsie.

Ponction lombaire

L'examen du liquide céphalo-rachidien est un élément essentiel du processus diagnostique.

Il est réalisé par ponction lombaire.

Ce sont surtout les jeunes patients qui redoutent le plus cette procédure, alors que son refus ralentit et empêche la poursuite du diagnostic et, en fin de compte, du traitement.

Il s'agit d'une procédure invasive relativement simple, réalisée par des neurologues expérimentés.

Elle dure environ 5 à 10 minutes et peut être réalisée dans la chambre du patient ou dans la salle d'examen.

Après l'intervention, il est important de suivre un régime post-lombaire qui comprend 24 heures de repos au lit en position horizontale, une grande quantité de liquides et la prise de boissons ou de comprimés à base de caféine.

Outre le tableau biochimique et cytologique de base, l'évaluation en laboratoire du lysat permet de mettre en évidence la synthèse intrathécale d'immunoglobulines (IgG) par focalisation isoélectrique (IEF). Ce test, bien que non spécifique, est positif chez plus de 90 % des patients atteints de sclérose en plaques.

Un facteur important est la présence d'au moins deux bandes oligoclonales d'IgG présentes uniquement dans les lymphocytes et absentes du sérum, ce qui indique une activité lymphocytaire accrue dans le SNC.

Le diagnostic définitif de la sclérose en plaques doit répondre aux critères dits de McDonald.

Ils décrivent ce que l'on appelle la dissémination dans l'espace et dans le temps, qui indique la progression de la maladie.

La dissémination dans l'espace signifie que de nouvelles lésions démyélinisantes sont présentes à des endroits bien définis sur les IRM.

La dissémination dans le temps indique une situation où de nouvelles lésions démyélinisantes sont présentes mais sont également inflammatoires.

La nouvelle définition des critères de McDonald inclut dans la dissémination dans le temps une liqueur positive, c'est-à-dire une composante oligoclonale démontrée ou une synthèse intrathécale d'immunoglobuline de type G (IgG). Cette découverte indique également la présence d'une activité inflammatoire dans le SNC.

Selon ces critères, le diagnostic de sclérose en plaques peut être établi dès la première imagerie par résonance magnétique (IRM). En revanche, il convient de noter qu'il n'existe pas de test fiable à 100 % permettant de confirmer ou d'exclure le diagnostic de sclérose en plaques.

Examen des potentiels évoqués

Il s'agit d'une méthode diagnostique objective et non invasive utilisée pour détecter les lésions cliniquement silencieuses du SNC.

Les potentiels évoqués sont la réponse du SNC à un stimulus bien défini en périphérie.

Ils reflètent la qualité de la propagation de l'excitation et de l'information à travers la voie neuronale.

On distingue les types suivants

• visuel (VEP)
• somatosensoriel (SEP)
• auditifs du tronc cérébral (BAEP)
• potentiels évoqués moteurs (PEM)

Dans la sclérose en plaques, on observe un ralentissement de la conduction ou un blocage complet de la transmission de l'excitation par la voie nerveuse, une modification de la forme ou l'absence de la forme d'onde typique.

Diagnostic différentiel de la sclérose en plaques

Il existe de nombreuses maladies autres que la sclérose en plaques qui présentent des modifications démyélinisantes dans le cerveau et dont l'évolution et les symptômes peuvent ressembler à ceux de la sclérose en plaques et l'imiter.

Le diagnostic correct de la sclérose en plaques implique l'exclusion de ces maladies les plus courantes :

• Syndromes paranéoplasiques
• Tumeurs du cerveau ou de la moelle épinière
• lymphome du SNC
• Discepathie avec compression de la moelle épinière cervicale ou thoracique
• Malformations vasculaires artérioveineuses
• Neuroborréliose
• Vascularite du SNC
• Arthrite rhumatoïde
• Ataxies spinales/spinocérébelleuses héréditaires
• Leucodystrophie apparaissant à l'âge adulte
• Maladies mitochondriales
• Accident vasculaire cérébral
• Carence en vitamine B12 et en folates
• Maladie cœliaque
• Hépatite B
• Maladie de Fabry
• Thyréopathie
• Maladies hématologiques (thrombophilie, gammapathie monoclonale, syndrome des antiphospholipides)
• Démyélinisation post-traumatique

Dans l'évolution clinique de la sclérose en plaques, on distingue le syndrome cliniquement isolé et la sclérose en plaques définie.

Le syndrome cliniquement isolé (SCI) est la toute première crise, le premier épisode de symptômes neurologiques, causé par une lésion démyélinisante du SNC affectant des centres du cerveau et de la moelle épinière au site attribuable à l'affection.

Ces premiers symptômes doivent durer au moins 24 heures.

Dans la plupart des cas, une forme définie de sclérose en plaques se développe dans la période suivante, le plus souvent la forme récurrente-rémittente de la sclérose en plaques. Il est très important de reconnaître le SCI à un stade précoce et de commencer le traitement le plus tôt possible.

La sclérose en plaques définitive est divisée en plusieurs formes en fonction de son évolution

1. la forme rémittente de la sclérose en plaques (RRSM)

Cette forme de sclérose en plaques survient dans environ 85 % des cas.

Elle se caractérise par ce que l'on appelle des poussées de la maladie. Après résolution des symptômes par un traitement aigu (le plus souvent une corticothérapie), l'état clinique du patient est complètement ou suffisamment corrigé. S'ensuit une période plus ou moins longue sans symptômes, que l'on appelle rémission.

Cette phase d'alternance de crises avec une période de rémission dure environ 10 à 15 ans.

Elle peut ensuite évoluer vers la forme chronique progressive secondaire (MCPS).

2) La forme progressive secondaire de la sclérose en plaques (SPSM)

Après chaque ataxie, il n'y a qu'une rémission incomplète. L'état clinique s'aggrave progressivement, l'atteinte des différentes zones neurologiques s'approfondit et le handicap du patient s'accentue (augmentation du nombre d'EDSS).

Le diagnostic de SPSM est posé rétrospectivement sur la base de la présence d'une détérioration progressive après l'évolution initiale de la RRSM.

3) Forme primaire progressive de la sclérose en plaques (PPSM)

Environ 10 % des patients présentent une détérioration clinique soutenue dès le début de la maladie.

L'évolution se fait sans crises, c'est-à-dire sans périodes de détérioration suivies d'une quiescence.

Sclérose en plaques et grossesse

La sclérose en plaques touche généralement des femmes jeunes, en pleine période de procréation. Il est donc naturel que les patientes s'inquiètent du déroulement de la grossesse. Quelles sont les conséquences de la maladie sur la grossesse, l'âge de six mois ou l'allaitement ?

L'une des principales questions est la compatibilité de la grossesse avec le traitement de la sclérose en plaques et la possibilité de donner naissance à un nouveau-né en bonne santé.

La sclérose en plaques en elle-même n'augmente pas le risque de complications pendant la grossesse.

La poursuite du traitement peut présenter un risque, c'est pourquoi toute patiente atteinte de DMT doit privilégier un projet de grossesse et consulter son neurologue au préalable.

Autrefois, la grossesse était déconseillée aux patientes atteintes de sclérose en plaques en raison du risque accru de rechute.

Aujourd'hui, selon certains auteurs, la grossesse est plutôt considérée comme un facteur protecteur de l'évolution de la maladie, ce qui s'explique par ce que l'on appelle l'immunotolérance foeto-utérine.

On observe une diminution de l'activité des lymphocytes Th1 pro-inflammatoires et une augmentation de l'activité des lymphocytes Th2 anti-inflammatoires.

Chez les femmes enceintes atteintes de sclérose en plaques, il n'y a pas de différences significatives en ce qui concerne la durée de la gestation, le développement du fœtus ou le poids du nouveau-né à la naissance. Le type d'accouchement spécifique (par voie naturelle ou par césarienne) dépend des résultats neurologiques et gynécologiques de chaque patiente.

L'anesthésie péridurale n'est pas contre-indiquée.

La période la plus risquée en ce qui concerne l'incidence des récidives se situe entre 3 et 6 mois après l'accouchement.

En raison du taux élevé de prolactine, qui a un effet pro-inflammatoire et augmente le risque de récidive, il n'est pas recommandé d'allaiter pendant plus de 4 mois.

À partir du 6e mois du post-partum, la femme doit reprendre le DMT qu'elle prenait avant la grossesse.

Sclérose en plaques et vaccination

La vaccination est une étape importante dans l'histoire de l'humanité. Elle occupe une place irremplaçable dans la prévention des maladies infectieuses transmissibles. Il est donc légitime de se poser la question de l'opportunité de son utilisation dans les maladies présentant des caractéristiques auto-immunes, comme la sclérose en plaques.

En premier lieu, il y a une considération de risque-bénéfice.

La vaccination avec des vaccins contenant des souches non vivantes ne présente pas un risque élevé d'effets indésirables, alors que les vaccins contenant des micro-organismes vivants atténués (affaiblis) peuvent présenter un risque d'infection chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli.

Les DMT utilisés dans le traitement de la sclérose en plaques peuvent réduire l'efficacité du vaccin ou augmenter le risque de complications infectieuses.

Par conséquent, la vaccination doit être envisagée avec prudence et une évaluation individuelle de l'état du patient, de son profil immunitaire et de l'activité de la maladie doit être effectuée. Si la vaccination est nécessaire, l'utilisation de vaccins non vivants est recommandée.

En cas de rechute sévère, il est nécessaire d'attendre une période de rémission d'au moins 4 à 6 semaines.