Qu'est-ce que la rage ? Comment se propage-t-elle et se manifeste-t-elle chez l'homme ? + Vaccination

La rage est une maladie infectieuse qui affecte le système nerveux. Elle fait partie des anthropozoonoses, c'est-à-dire qu'elle est transmise à l'homme par voie infectieuse à partir d'un animal infecté. La maladie est causée par un virus qui fait partie des lyssavirus.

La maladie est causée par un virus qui appartient aux lyssavirus. Le virus de la rage est répandu partout dans le monde. Son incidence est signalée dans plus de 150 pays sur tous les continents, à l'exception de l'Antarctique.

Au Moyen Âge, la maladie était considérée comme une possession démoniaque ou une maladie causée par des phénomènes cosmiques. Sa nature infectieuse n'a été découverte que par Georg Gottfried Zinke en 1804, lorsqu'il a utilisé la salive pour transmettre la maladie d'un chien malade à un chien sain.
La plus grande découverte a été faite par Louis Pasteur au 19e siècle. Il a prouvé l'origine virale de la maladie et a été l'un des deux créateurs du premier vaccin efficace contre la rage.

Environ 60 000 personnes meurent de la rage chaque année, principalement dans les pays en développement d'Afrique et d'Asie. 40 % des cas de rage concernent des enfants de moins de 15 ans.

Le mode de transmission le plus courant est la morsure de chien, en particulier dans les zones rurales.

Rabies = latin pour la rage.

Selon l'OMS (Organisation mondiale de la santé), l'incidence de la rage en Europe est restée stable au cours des dix dernières années (2010-2019). En 2019, l'OMS a désigné des pays comme la Russie et la Moldavie comme endémiques pour la rage canine et la Turquie comme endémique pour la rage humaine.

Le virus de la rage appartient à la famille des lyssavirus. Il se caractérise par son association écologique, c'est-à-dire qu'il a tendance à n'appartenir qu'à une certaine espèce de mammifère. Ces mammifères servent alors de porteurs du virus à l'homme.

La grande majorité des infections humaines sont causées par la morsure d'un chien infecté.

Parmi les animaux sauvages, les hôtes les plus courants sont les loups, les renards, les rats, les hamsters, les putois, les écureuils, les chats, les lapins et le bétail.

Un mode d'infection spécifique est la morsure de chauve-souris, qui est devenue un mode de transmission très courant ces derniers temps. Le virus de la rage, acquis spécifiquement après une morsure de chauve-souris, est hautement infectieux. Il se multiplie très rapidement au point d'entrée, c'est-à-dire dans la plaie de la morsure.

De rares voies de transmission sont, par exemple, les greffes d'organes, le plus souvent après des greffes de cornée. Des infections ont également été décrites après l'ingestion de viande infectée, à travers une peau ou des muqueuses blessées, l'inhalation d'aérosols en laboratoire ou même en séjournant dans une grotte avec un grand nombre de chauves-souris qui ont été infectées par le virus de la rage.

Il s'agit d'un virus neurotrope qui affecte les nerfs et se propage à travers eux.

Une fois entré dans l'organisme, il se multiplie rapidement au site d'inoculation (morsure, inhalation, cornée). Il se propage le long des longs processus des cellules nerveuses, appelés axones. Il se propage dans les deux sens et à grande vitesse, jusqu'à 3 mm/heure.

Sur son chemin vers le système nerveux central (cerveau et moelle épinière), le virus se lie aux disques neuromusculaires des muscles striés (muscles contrôlés par la volonté), mais aussi aux fines terminaisons nerveuses de la peau, de la cornée et des glandes salivaires.

Le virus cible la moelle épinière et le cerveau, où il provoque une maladie grave appelée encéphalomyélite, un stade avancé de la maladie qui peut aboutir à la nécrose (mort) des cellules nerveuses.

Le virus se multiplie dans la moelle épinière, l'hippocampe, le tronc cérébral et le cervelet, d'où il se propage par transmission centrifuge à pratiquement tous les organes innervés du corps.

Les symptômes de la rage n'apparaissent pas toujours après l'infection, mais s'ils apparaissent, la rage est presque toujours mortelle.

Les symptômes de la première phase de la maladie sont les suivants

• la fièvre
• malaise
• maux de tête
• nausées
• mal de gorge
• inflammation des voies respiratoires supérieures
• anxiété et irritabilité

Au fil du temps, des symptômes un peu plus graves et spécifiques commencent à apparaître

• sensibilité au vent, à la lumière forte et au bruit
• hypersensibilité à la douleur, à la chaleur et au froid
• dilatation anormale des pupilles
• confusion
• changements de comportement et de personnalité
• démangeaisons et picotements à l'endroit où le virus a pénétré dans le corps.

Les symptômes de la deuxième phase de la rage sont plus graves et typiques de cette infection

• confusion et activité excessive
• augmentation de l'anxiété et de la peur chez le patient, alternant avec de la mélancolie
• mouvements oculaires non coordonnés
• dilatation et constriction asymétriques des pupilles, asymétriques latéralement
• cornée douloureuse
• flaccidité des muscles autour de la morsure, par exemple au niveau du visage
• incontinence d'urine et de selles ou, au contraire, constipation
• arythmie causée par l'atteinte de centres cérébraux importants
• augmentation de la fréquence respiratoire alternant avec un essoufflement
• diabète insipide - syndrome de production excessive d'urine associé à une soif constante
• salivation accrue
• transpiration excessive
• piloérection - érection des poils pubiens
• photophobie - hypersensibilité à la lumière
• priapisme - érection spontanée douloureuse sans stimulus sexuel
• éjaculation spontanée

Une manifestation très caractéristique de la rage chez l'homme est l'hydrophobie. Le patient est incapable d'avaler des liquides en raison de spasmes des muscles de la gorge qui sont responsables de la déglutition et de la respiration. Un spasme soudain de ces muscles peut entraîner la suffocation et finalement la mort du patient.

Symptômes du troisième et dernier stade

• la fièvre est presque toujours présente et ne répond pas aux antipyrétiques
• paralysie de presque tous les muscles
• la déglutition est possible, mais avec une grande difficulté
• engourdissement et raideur de tout le corps
• coma
• défaillance des nerfs périphériques

La mort est causée par l'asphyxie due à la paralysie complète des muscles respiratoires.

Symptômes de la forme non classique

• myoclonie - contraction irrégulière des muscles des membres
• hémiparésie - paralysie de la moitié du corps
• vertiges rotatoires
• crises d'épilepsie
• hallucinations
• agitation nocturne intermittente

Le diagnostic de la rage repose principalement sur la suspicion clinique de cette infection.

Les critères épidémiologiques et l'exposition à un animal ou la morsure par un animal dans une zone d'endémie de la rage sont d'abord évalués.

Après cet examen et la suspicion d'une infection par la rage, la difficile investigation diagnostique commence.

Plusieurs méthodes de laboratoire modernes permettent de confirmer la présence du virus.

Le test d'anticorps fluorescents directs (DFA) est considéré comme l'étalon-or du diagnostic de la rage. Le test immunohistochimique rapide direct (dRIT) est coûteux mais très efficace. Il est aussi fiable que le DFA en termes de spécificité et de sensibilité.

La réaction en chaîne de la polymérase (RT-PCR) pour la détection du virus ARN peut être utilisée pour tester la salive, les cheveux ou la peau contenant des follicules pileux, la liqueur et l'urine.

Les méthodes de neuro-imagerie, en particulier l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et l'électroencéphalogramme (EEG), sont particulièrement utiles pour le diagnostic différentiel d'autres maladies causant l'encéphalite. Nous pouvons également évaluer l'étendue de l'atteinte cérébrale, la présence d'un gonflement ou d'un œdème du cerveau, ou d'une hémorragie cérébrale.

Les images de résonance magnétique des patients atteints de la rage peuvent différer les unes des autres. Il n'existe pas de résultat définitif confirmant l'atteinte du tissu cérébral par la rage, en raison des processus pathologiques concomitants qui se produisent à la suite de l'inflammation globale du cerveau. Des complications telles que l'hypoxie, le choc, l'hémorragie et d'autres peuvent survenir et modifier l'image de résonance magnétique pendant la durée de la maladie.

Lorsque la maladie progresse et atteint le stade du coma, le virus provoque des lésions neuronales qui peuvent être visibles sous forme de lésions luminales dans le tissu cérébral. En outre, la barrière hémato-encéphalique est gravement perturbée.

Il n'y a pas de différences dans la neuro-imagerie entre la rage causée par des morsures de chien et celle causée par des morsures de chauve-souris.

Les modifications de l'EEG ne sont pas spécifiques et n'ont pas, à l'heure actuelle, de signification diagnostique claire.

La plupart des hôpitaux disposent d'équipements diagnostiques modernes tels que l'IRM et l'EEG, mais la reconnaissance précoce des signes cliniques et l'historique détaillé des blessures ou des contacts avec l'animal restent les éléments les plus importants du diagnostic.

Le diagnostic définitif de la rage est posé ante mortem, c'est-à-dire après le décès du patient sur la table d'autopsie, avec confirmation directe ou indirecte de la présence du virus dans la salive, le sérum, la liqueur et les biopsies cutanées du cou.

Le virus de la rage peut également être détecté post mortem dans des échantillons de tissus cérébraux examinés au microscope électronique. Les "corps de Negri" sont visibles. Il s'agit de corps caractéristiques qui se forment dans le cytoplasme de la cellule hôte au cours de l'infection.

La période d'incubation, c'est-à-dire le temps qui s'écoule entre la morsure et l'apparition des premiers symptômes, est en moyenne de 20 à 90 jours. Dans de rares cas, elle peut aller jusqu'à 1 à 6 ans, voire plus.

Plus la période d'incubation de la rage est longue, plus les symptômes sont graves.

La durée de la période d'incubation dépend principalement du point d'entrée du virus et de la quantité de virus transmise. Le site de la morsure est également important.

Si la blessure est proche du SNC, par exemple sur le cou, le visage ou une autre partie de la tête, la période d'incubation est considérablement réduite.

La rage évolue généralement en trois phases :

1. le premier stade, le stade prodromique.

La phase prodromique dure environ 2 à 10 jours.

Les symptômes ne sont pas spécifiques et ressemblent à ceux d'un virus commun ou d'une grippe.

2. la deuxième phase, la phase d'excitation de la maladie

survient chez 80 % des personnes infectées.

À ce stade, des symptômes neurologiques aigus dus à l'encéphalite en cours, c'est-à-dire à l'inflammation aiguë du cerveau, sont prononcés.

L'inflammation touche le cortex cérébral, les ganglions de la base et le tronc cérébral. Les symptômes de ce stade durent de quelques jours à une semaine.

3) La troisième phase, la phase paralytique de la rage

Cette phase se caractérise par une légère paralysie musculaire.

Il existe également une forme dite silencieuse de la troisième phase de la rage, dans laquelle la paralysie survient sans phase excitatrice préalable.

À ce stade, les nerfs sont démyélinisés. Ils perdent leur gaine et donc leur fonction. Il y a également une perte complète des axones.

La paralysie complète ne concerne que 20% des cas.

4) Forme non classique de la rage

Elle semble plus fréquente après une morsure de chauve-souris, mais elle peut aussi survenir après une morsure de chien.

Elle se caractérise par une douleur neuropathique associée à une douleur radiculaire. Des déficits sensoriels ou moteurs sont présents.

La personne atteinte peut bouger ses membres de manière désordonnée, en particulier celui où elle a été mordue.

Selon une revue de la littérature mondiale, seuls 28 patients ont survécu à une infection rabique symptomatique après 6 mois, mais la grande majorité d'entre eux ont développé des séquelles neurologiques sévères.

La prévention

Il n'existe actuellement aucun traitement efficace contre la rage, c'est pourquoi la prévention joue un rôle clé dans la prévention de la mortalité humaine due à la rage.

Le principe d'une prévention efficace repose sur trois piliers principaux :

• la sensibilisation à la maladie et l'éducation des personnes à risque.
• la santé des chiens et le contrôle de la faune sauvage
• la vaccination de la population à risque

Le dépistage de l'infection rabique et la création de cartes épidémiologiques actualisées sont essentiels pour localiser et éradiquer les foyers de rage dans la faune sauvage.

La surveillance et le contrôle vétérinaire, en particulier des chiens et des chats errants, sont importants. La couverture vaccinale des animaux domestiques devrait atteindre 70 % afin d'empêcher l'introduction de la rage "sauvage" dans les habitations proches des personnes.

Prophylaxie post-exposition

Pour optimiser les chances de guérison, la première dose de vaccin post-exposition doit être administrée au patient le plus rapidement possible après la morsure.

Les cas où des patients ont été sauvés après avoir été infectés par la rage sont très rares : on n'en connaît que trois à ce jour.

Il s'agit d'un garçon de six ans de l'Ohio, d'une fille de 15 ans du Wisconsin et d'une fille de huit ans de Californie.

Dans un cas, il s'agissait d'une griffure d'un chat infecté.

L'invention de la vaccination post-exposition a été attribuée à un célèbre médecin français : en 1885, Louis Pasteur, en collaboration avec Pierre Paul Emile Roux, a fait la première tentative de vaccination post-exposition, qui a été couronnée de succès.

Depuis lors, des vaccins inactivés produits sur des cultures cellulaires ont été utilisés pour réaliser une prophylaxie post-exposition.

Chez l'adulte, le vaccin est administré par injection intramusculaire dans le muscle deltoïde de l'épaule ; chez l'enfant de plus de 2 ans, il est injecté dans la partie antérolatérale de la cuisse.

La vaccination se fait en cinq doses au total, le jour de la morsure et les jours 3, 7, 14 et 30 après la morsure.

Les personnes présentant un risque persistant de rage doivent être activement vaccinées avant l'infection, comme celles qui travaillent avec des animaux, qui vivent ou voyagent dans des zones endémiques. Elles doivent également faire mesurer leur titre d'anticorps tous les 6 mois et être revaccinées si le titre d'anticorps tombe en dessous de 0,5 UI/ml.