Commotion cérébrale : qu'est-ce que c'est et quels sont les symptômes ?

Le terme désormais célèbre de "commotion cérébrale" a été utilisé pour la première fois par le célèbre médecin et philosophe arabe Razi Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya, connu en Europe sous le nom de Rhazes. C'est lui qui a décrit la commotion cérébrale comme un trouble fonctionnel du cerveau sans lésion traumatique évidente.

Ce fut un moment décisif pour la médecine de l'époque et c'est sur cette base que nous comprenons aujourd'hui ce trouble.

Le terme technique moderne pour désigner la commotion cérébrale est lésion cérébrale légère, qui appartient au groupe des lésions axonales diffuses.

Elle représente 70 à 90 % de l'ensemble des traumatismes crâniens et cérébraux.

Dans le monde, elle touche 600 personnes pour 100 000 habitants par an. Environ la moitié d'entre elles doivent être hospitalisées. Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes. Le groupe le plus à risque est celui des jeunes âgés de 15 à 24 ans.

La commotion cérébrale est un trouble global et réversible des fonctions cérébrales.

Il s'agit d'une perte transitoire de la fonction des synapses, qui sont des connexions entre les cellules nerveuses individuelles. Les synapses sont utilisées pour communiquer entre les cellules nerveuses et pour transmettre des informations aux centres cérébraux supérieurs ou inférieurs. Dans le cas d'une commotion cérébrale, il y a une asynapse généralisée ou une perte momentanée des connexions nerveuses.

Elle est causée par une force mécanique externe, le plus souvent un coup direct à la tête, au visage, au cou ou à une autre partie du corps, avec transmission des forces d'inertie à la cavité crânienne où se trouve le cerveau.

Les lésions des axones entraînent des changements soudains dans la fonction neurologique, causés par la perte fonctionnelle de certaines connexions neuronales et non par des lésions structurelles.

Il n'y a pas de lésions structurelles du cerveau.

La commotion cérébrale se manifeste par des symptômes subjectifs et objectifs caractéristiques. Les symptômes ne sont pas permanents, ils ne surviennent que de manière transitoire. Leur résolution est généralement progressive. Certaines personnes blessées peuvent souffrir de symptômes pendant une période plus longue.

Les difficultés ne sont pas permanentes.

La cause principale est une accélération ou une décélération brutale de la tête.

Ces parties du cerveau se déplacent sous l'effet de la force d'inertie et les fibres nerveuses fines - les axones - sont perturbées.

Ces lésions se produisent dans la substance blanche du cerveau.

Les voies réticulocorticales sont les plus touchées. Ces voies relient le tronc cérébral, plus précisément la formation réticulaire, au cortex cérébral. La déconnexion de ces deux unités fonctionnelles entraîne le symptôme le plus typique de la commotion cérébrale, à savoir la perte de conscience.

Si les lésions axonales sont peu étendues, il peut n'y avoir qu'une altération de la conscience qui se manifeste par diverses perturbations de la perception de l'environnement.

Les lésions axonales sont causées par deux mécanismes :

1. L'étirement de l'axone - Cette lésion est réversible, c'est-à-dire que les connexions nerveuses peuvent encore se régénérer pour retrouver leur forme initiale.
2. Rupture de l'axone - Ce dommage est irréversible, c'est-à-dire permanent.

Les causes les plus courantes de commotion cérébrale :

• Accident de voiture.
• Blessures par balle
• collision avec un piéton
• accidents du travail
• blessures sportives (vélo, ski, patinage, etc.)
• chutes d'escaliers, d'échelles, de lits et d'arbres
• agression

Il peut s'agir d'un mouvement de la tête qui est soudainement arrêté par un objet inamovible, comme une tête heurtant un pare-brise lors d'un accident de voiture, une tête tombant sur une tête qui heurte le sol, etc.

Le deuxième mécanisme de blessure est l'impact violent d'un objet en mouvement sur la tête, comme un coup porté par un objet contondant lors d'une agression violente.

Le tableau clinique de la commotion cérébrale doit présenter au moins l'une des caractéristiques suivantes :

• confusion ou désorientation
• perte de connaissance durant moins de 30 minutes (peut ne pas se produire du tout)
• perte de mémoire post-traumatique, appelée amnésie, qui ne dure pas plus de 24 heures (en général, le patient ne se souvient pas de ce qui lui est arrivé, ni de la blessure ou de ses circonstances)
• d'autres symptômes neurologiques focaux, tels qu'un déficit neurologique ou la présence de convulsions.

La conscience et ses troubles

Le symptôme le plus spectaculaire d'une commotion cérébrale peut être ou non une perte de conscience à court terme.

Les altérations de la conscience, telles que les troubles de la mémoire, la désorientation dans l'espace et le temps, la confusion et les changements de comportement, sont plus souvent présentes que l'inconscience complète.

Voici quelques exemples de changements comportementaux caractéristiques :

• Réactions ralenties
• répétition des mêmes questions
• Parler de manière absurde
• troubles de la coordination des mouvements
• agitation
• instabilité émotionnelle
• anxiété
• larmoiement

Ces symptômes disparaissent généralement en quelques minutes.

Détérioration de la mémoire

Les troubles de la mémoire peuvent être divisés en deux types en fonction de la séquence temporelle de l'amnésie :

1. Amnésie rétrograde (prétraumatique) - La personne blessée ne se souvient pas des circonstances de la blessure et de ce qui l'a précédée, ni du temps écoulé avant la blessure.
2. Amnésie antérograde (post-traumatique) - Le blessé ne se souvient pas des événements survenus après l'accident, ni de l'endroit où il s'est réveillé, ni de ce qui lui est arrivé après son réveil, etc.

Activité spasmodique

Il s'agit de spasmes comitiaux qui ne font pas partie de l'ensemble des convulsions et qui surviennent environ 2 secondes après un coup ou un impact.

Le début des convulsions se caractérise par une brève rigidité totale de la personne blessée, suivie d'une contraction bilatérale mais asymétrique des muscles des membres supérieurs et inférieurs. Elles peuvent durer jusqu'à 3 minutes.

Elles sont similaires à la syncope spasmodique.

Symptômes somatiques d'accompagnement

Quelques minutes après la commotion, des symptômes commencent à apparaître au premier plan du tableau clinique, dont la personne blessée peut souffrir plus ou moins longtemps.

Ces symptômes sont les suivants

• des maux de tête
• vertiges
• nausées
• des vomissements
• insomnie
• fatigue rapide
• hypersensibilité à la lumière et au bruit
• troubles de l'attention
• troubles de la mémoire
• ralentissement de la pensée
• baisse des performances
• instabilité émotionnelle
• humeur dépressive
• anxiété
• nervosité
• apathie

Certains de ces symptômes n'apparaissent qu'une à deux semaines après la blessure.

Les symptômes tendent à limiter considérablement la capacité du patient à s'intégrer dans une vie personnelle et professionnelle normale.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse du traumatisme crânien avec des mécanismes caractéristiques. En outre, un examen neurologique ou un examen par un traumatologue est bénéfique.

Le neurologue recherche une symptomatologie focale : il vérifie les mouvements pupillaires, les mouvements oculaires, la sensibilité, les réflexes tendino-musculaires, les phénomènes pyramidaux, les symptômes méningés, etc.

L'échelle de coma de Glasgow (GCS) a été mise au point par des experts pour évaluer objectivement l'état de conscience.

Elle évalue les troubles dans trois catégories neurologiques :

1. ouverture des yeux - 1 à 4 points
   • ouverture spontanée des yeux (4 points)
   • ouverture à l'adresse (3 points)
   • ouverture lors d'une action douloureuse (2 points)
   • absence d'ouverture des yeux (1 point)
2. meilleure expression vocale - 1 à 5 points
   • réponse verbale appropriée (5 points)
   • réponse verbale inadéquate (4 points)
   • ne répond que par des mots isolés (3 points)
   • sons inintelligibles (2 points)
   • pas de réponse (1 point)
3. meilleure réponse motrice - 1 à 6 points
   • exécute un mouvement approprié lorsqu'on le lui demande (6 points)
   • effectue un mouvement automatique de défense face à un stimulus douloureux (5 points)
   • effectue un mouvement automatique de fuite face à un stimulus douloureux (4 points)
   • effectue un mouvement non spécifique de flexion d'un membre face à un stimulus douloureux (3 points)
   • effectue un mouvement non spécifique d'extension d'un membre face à un stimulus douloureux (2 points)
   • ne fait aucun mouvement en réponse à la douleur (1 point)

Si la somme des scores GCS est de 15 à 13, il n'y a pas de trouble de la conscience ou seulement un trouble léger.

Si la somme des scores GCS est comprise entre 12 et 9, le trouble de la conscience est modéré.

Un GCS inférieur à 8 indique une altération sévère de la conscience et un coma.

Le chirurgien traumatologue s'occupe des lésions externes évidentes des parties dures de la tête ou d'autres lésions résultant d'un polytraumatisme plus important.

L'étape suivante pour déterminer le trouble cérébral en cause consiste à effectuer un examen d'imagerie. Le plus facile à obtenir et le plus rapide à réaliser est la tomodensitométrie (CT scan) du cerveau. Ses résultats sont négatifs pour la commotion cérébrale, et le tissu cérébral ne présente pas de modifications structurelles évidentes.

L'imagerie par résonance magnétique du cerveau peut toutefois montrer des modifications du signal du tissu, notamment des foyers lumineux (hypersignal) dans le corps calleux (partie du cerveau appartenant aux ganglions de la base), dans la substance blanche du test sous le cortex cérébral, dans le thalamus et dans le tronc cérébral.

Diagnostic différentiel

Pour un diagnostic correct, il est important d'exclure d'autres causes d'inconscience :

• crise d'épilepsie
• syncope (perte de connaissance de courte durée avec chute soudaine de la pression artérielle)
• arythmie cardiaque
• intoxication (empoisonnement)
• décompensation du diabète et coma subséquent

Les examens de routine tels que la prise de sang pour les tests biochimiques, la numération sanguine, l'ECG, la radiographie et d'autres suivent.

Après un coup ou un impact violent, il y a un "arrêt" de courte durée. Il y a souvent perte de conscience, mais ce n'est pas un état. L'hypotonie (diminution du tonus musculaire), la perte des réflexes tendino-musculaires, le ralentissement du rythme cardiaque (bradycardie), la baisse de la tension artérielle (hypotension) sont présents.

Progressivement, le blessé reprend conscience.

Dès son réveil, elle est désorientée. Elle ne reconnaît pas l'endroit où elle se trouve, le jour qu'elle est, ce qui lui est arrivé. Elle n'est pas consciente de ses autres blessures.

Il est incapable d'exécuter des tâches et des ordres simples, ne peut pas se lever, est lent, parle de manière incohérente, souvent inconsciemment. Ses mouvements dans l'exercice d'activités normales ne sont pas coordonnés.

Une telle situation inquiète le patient.

Il est anxieux, choqué, pleure et a des idées dépressives.

Certains types spécifiques de personnes subissent une commotion cérébrale avec des différences caractéristiques. Ce groupe comprend les personnes qui ont déjà subi des dommages fonctionnels et structurels au cerveau avant la blessure. Il s'agit notamment des alcooliques, des toxicomanes et des personnes souffrant d'une maladie cérébrale dégénérative.

Ces personnes se réveillent après avoir perdu connaissance, agitées, agressives, rejetant la réalité et la gravité de la blessure. Elles veulent souvent quitter le centre de premiers secours, repoussant les personnes présentes. Cet état est appelé somnolence post-traumatique.

Symptômes après une commotion cérébrale

Les symptômes disparaissent généralement en quelques jours ou semaines.

Les athlètes de haut niveau souffrent de symptômes après une commotion pendant 7 à 10 jours. La population générale décrit la disparition des plaintes subjectives dans un délai de 3 à 12 mois.

Environ 5 % des patients ayant subi une commotion cérébrale continuent à souffrir d'au moins un symptôme pendant un an après la blessure.

Les symptômes les plus courants sont les suivants

1. maux de tête
2. vertiges en cas de changement de position de la tête ou du corps
3. fatigue
4. troubles de l'attention
5. troubles de la mémoire

Les traumatismes crâniens répétés, comme chez les boxeurs, qui s'accompagnent d'une commotion cérébrale peuvent entraîner une maladie neurodégénérative appelée tauopathie progressive, également appelée encéphalopathie traumatique chronique.

Les athlètes de moins de 20 ans exposés à des commotions cérébrales répétées peuvent développer une maladie redoutable appelée syndrome du deuxième impact.

Ce syndrome provoque un gonflement du cerveau après une deuxième commotion, alors que le patient ne s'est pas encore remis de la première.

À la suite de traumatismes répétés, les vaisseaux sanguins perdent soudainement leur capacité à réguler la pression artérielle, avec une augmentation concomitante de la pression causée par la libération d'adrénaline et le stress.

Ce syndrome a un taux de mortalité pouvant aller jusqu'à 50 %.

La commotion cérébrale chez l'enfant

Chez l'enfant, il s'agit du type de lésion crânio-cérébrale le plus fréquent dans l'ensemble.

Comme chez l'adulte, il s'agit d'une lésion diffuse et fonctionnelle qui est entièrement réversible.

La perte de connaissance n'est pas non plus une caractéristique de l'enfant, mais elle peut survenir, à des degrés divers.

Le tableau clinique présente les caractéristiques suivantes :

• perte de connaissance
• amnésie
• nausées
• vomissements
• maux de tête
• confusion
• vertiges
• somnolence
• troubles de la concentration
• vision double
• nervosité
• réactions ralenties
• troubles de la stabilité
• convulsions

La combinaison de plusieurs symptômes est fréquente.

Les plus graves sont la perte de connaissance, les vomissements et l'amnésie.

Les troubles de la mémoire sont le plus souvent rétrogrades, c'est-à-dire que l'enfant ne se souvient pas des circonstances qui ont précédé l'accident.

Le diagnostic repose sur l'anamnèse et l'examen neurologique. En cas de traumatisme crânien grave, un examen par un traumatologue ou un chirurgien est nécessaire.

Parmi les examens d'imagerie, le scanner et l'IRM du cerveau sont les plus importants. L'échographie (USG) du cerveau à travers la fontanelle est également possible chez les enfants dont les sutures crâniennes ne sont pas encore soudées.

Le traitement commence par l'observation du patient. À la maison, il faut veiller au repos physique, à un sommeil suffisant et à une bonne hydratation. Chez les jeunes enfants qui vomissent constamment, il est nécessaire d'administrer une thérapie de réhydratation par perfusion.

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