Sclérose latérale amyotrophique (SLA) : quels sont les premiers symptômes et les causes ?

La sclérose latérale amyotrophique est une maladie neurodégénérative dont la principale caractéristique est la perte de cellules nerveuses. Elle appartient à un groupe plus large de maladies connues sous le nom de maladies du motoneurone (MND).

Sclérose latérale amyotrophique - SLA

Outre la SLA et ses différentes variantes, les maladies suivantes appartiennent à ce groupe :

• les amyotrophies spinales (SMA)
• l'amyotrophie bulbospinale (BSMA)
• le syndrome post-polio

Les motoneurones des cornes antérieures de la moelle épinière et du tronc cérébral sont principalement touchés.

Les motoneurones sont de grandes cellules nerveuses de la moelle épinière qui sont atteintes par une voie nerveuse provenant du cerveau, plus précisément du cortex cérébral. Le motoneurone est le point de départ de ce que l'on appelle l'unité motrice.

L'unité motrice se compose d'un motoneurone et d'une seule fibre musculaire qui l'innerve.
Une connexion est établie entre le nerf et le muscle - une synapse.
Cette synapse est appelée disque neuromusculaire.
Tous ces composants sont nécessaires pour effectuer chaque mouvement que nous faisons.

Les cellules nerveuses (neurones) de la voie corticospinale et les neurones de la voie pyramidale (ces deux voies nerveuses sont responsables du contrôle des mouvements - contrôle moteur) sont également affectées par la dégénérescence.

Seuls les motoneurones de l'orbicularis oculi et des sphincters (responsables du déclenchement de la miction et de l'évacuation des selles) sont épargnés.

La SLA n'est pas une maladie courante.

Elle touche environ 5 cas pour 100 000 habitants par an. Elle est plus souvent diagnostiquée chez les hommes que chez les femmes. Le pic d'incidence se situe plus tard dans la vie, entre la 6e et la 7e décennie. Toutefois, il n'est pas rare qu'elle se déclare beaucoup plus tôt. 5 % des patients chez qui la SLA a été diagnostiquée récemment ont moins de 30 ans.

Fait intéressant...

La sclérose latérale amyotrophique est la maladie dégénérative du motoneurone la plus courante.

Elle a été rendue tristement célèbre par certaines célébrités, en particulier Stephen Hawking, qui était le patient atteint de la SLA ayant vécu le plus longtemps et qui est décédé en mars 2018 à l'âge de 76 ans.

Cependant, la maladie est également connue sous d'autres noms, tels que la maladie de Lou Gehrig.

Ce nom a été donné en l'honneur du célèbre joueur de baseball. Lou Gehrig jouait au baseball pour la grande équipe des Yankees de New York depuis 1923. Il a pris sa retraite à l'âge de 36 ans en raison de ses problèmes de santé liés à la SLA. Deux ans plus tard, la maladie lui a coûté la vie.

Près de 100 ans avant que Gehrig ne foule un terrain de baseball, la maladie a été décrite pour la première fois par le neurologue et anatomiste français Jean-Martin Charcot.

C'est pourquoi la SLA est désignée dans certains ouvrages, notamment européens, comme la maladie de Charcot.

Ce médecin français a été qualifié à juste titre de "père de la neurologie moderne".

Il a décrit un grand nombre de maladies neurologiques, dont la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson et ses travaux sur l'hypnose et l'hystérie. Plus de 15 maladies neurologiques sont associées à son nom.

La SLA se divise en deux formes principales, sporadique et familiale. La forme sporadique est beaucoup plus fréquente, puisqu'elle représente 90 à 95 % de tous les cas de SLA diagnostiqués.

La forme familiale se manifeste en moyenne 10 ans plus tôt que la forme sporadique et, au moment de la manifestation, plus de la moitié des motoneurones ont été perdus.

Dans les deux cas, les gènes jouent un rôle important.

Jusqu'à présent, une vingtaine de gènes présentant de nombreuses mutations génétiques ont été décrits comme responsables de l'apparition de la SLA.

Les mutations les plus importantes concernent trois gènes, à savoir SOD1, TDP-43 et FUS.

Une caractéristique commune à d'autres maladies neurodégénératives est l'accumulation de particules de protéines dans les neurones et dans la glie cérébrale (cellules qui nourrissent et protègent les cellules nerveuses dans le cerveau et qui sont impliquées dans la transmission et la recapture des neurotransmetteurs).

Les motoneurones étant les plus grosses cellules du système nerveux, ce sont eux qui ont les besoins en protéines les plus élevés. Leur excès relatif entraîne une dégénérescence plus rapide.

Par exemple, une mutation du gène SOD1 entraîne la formation d'une protéine non fonctionnelle, qui s'accumule à l'intérieur de la cellule. Ces particules en excès dans la cellule limitent ses processus vitaux et ses fonctions normales et la rendent incapable de lutter contre le stress oxydatif, ce qui accélère sa disparition prématurée.

Une autre cause de la SLA est la substance glutamate et sa toxicité pour les cellules nerveuses.

Le glutamate est la principale molécule impliquée dans le transfert des ions potassium entre le sang et le tissu cérébral, ce qui lui permet de jouer un rôle important dans la transmission des excitations nerveuses entre les cellules, diffusant ainsi des informations dans l'ensemble du système nerveux.

Grâce à ces molécules (appelées neurotransmetteurs), le cerveau peut "dire" à la main de se relever.

En cas de dysfonctionnement du métabolisme, du transport ou du stockage du glutamate, celui-ci s'accumule autour des cellules. À ces niveaux élevés, le glutamate a un effet toxique sur les neurones.

Son effet toxique consiste en une activation prolongée de ses récepteurs sur la cellule nerveuse. La cellule entre dans un état de dépolarisation dans lequel elle continue à libérer du calcium à l'intérieur d'elle. Des concentrations élevées de calcium dans la cellule sont également toxiques.

En plus d'autres défauts dans les fonctions vitales de la cellule, les radicaux libres s'accumulent et la mort cellulaire survient.

Parmi les autres causes, on peut citer

• des anomalies structurelles dans les mitochondries (les organites par lesquels la cellule respire)
• le dysfonctionnement des neurofilaments (les éléments constitutifs des nerfs)
• des perturbations dans la fonction des pompes à ions (en particulier l'échangeur sodium-potassium)
• altération du transport entre les nerfs, en particulier par le biais de leurs longs processus - les axones
• l'action de cytokines pro-inflammatoires et autres.

Les facteurs environnementaux peuvent également jouer un rôle important dans le déclenchement de la mort neuronale, mais aucun facteur de risque n'a encore été clairement identifié.

Les études à grande échelle connues à ce jour n'ont pas confirmé l'influence des toxines externes, des traumatismes crâniens répétitifs, du stress physique excessif ou du tabagisme sur le développement de la SLA.

La maladie se manifeste principalement par une faiblesse musculaire progressive accompagnée d'une parésie.

La parésie peut être de nature double, à savoir une parésie flasque ou une parésie spastique.

La distinction est faite selon que la parésie est causée par une atteinte du système nerveux central (c'est-à-dire du cerveau ou de la moelle épinière) ou que l'atteinte se situe en périphérie (dans le nerf qui va de la moelle épinière au muscle).

Si le trouble est présent dans le SNC, une paralysie centrale, appelée parésie spastique, apparaît, caractérisée par une rigidité musculaire, une atrophie musculaire, des réflexes tendino-musculaires élevés et des phénomènes pyramidaux irritatifs positifs.

Lorsqu'un nerf de la périphérie est atteint, la faiblesse et l'atrophie musculaires sont également présentes, mais le membre est flasque (comme un chiffon). Les réflexes sont indiscernables et de nombreuses et fines secousses musculaires (fasciculations) sont visibles.

Dans la SLA, on observe une parésie (paralysie) mixte, car l'atteinte concerne le plus souvent les motoneurones centraux et périphériques.

Les spasmes musculaires douloureux (appelés crampes) sont également un symptôme courant. Ils affectent principalement les muscles des membres.

Elles se distinguent des crampes normales d'une personne en bonne santé par leur localisation : il est courant pour une personne en bonne santé d'avoir des crampes dans les mollets après un effort, par exemple.

Les crampes de la SLA sont localisées à des endroits atypiques, tels que les cuisses, l'abdomen, le cou et la langue.

La faiblesse musculaire elle-même peut précéder les crampes de plusieurs années.

Certains patients présentent des symptômes du syndrome dit bulbaire, caractérisé par des troubles de l'élocution (dysarthrie), une paralysie des voûtes palatines, qui diminuent et la voix devient nasillarde (nasolalie), une faiblesse des muscles de la mastication, une atrophie de la langue et des fasciculations sur la langue.

Plus tard, une sialorrhée se développe, c'est-à-dire un suintement de salive dû à l'incapacité d'avaler. Avec ces difficultés, il est difficile d'absorber de la nourriture. Par conséquent, les patients développent une malnutrition et une sous-alimentation. Au fur et à mesure que la maladie évolue, le pronostic du patient s'aggrave.

Les personnes atteintes du syndrome bulbaire pur survivent en moyenne 3 à 4 ans.

Un faible pourcentage des cas de SLA se manifeste d'abord par une faiblesse respiratoire.

L'hypoventilation et l'hypercapnie (concentration élevée de_CO2 dans le sang) se développent, d'abord principalement pendant le sommeil. Les patients se réveillent avec des maux de tête, souffrent de fatigue et de nervosité pendant la journée.

Au stade final, une insuffisance respiratoire se produit, dont les patients atteints de SLA meurent.

Les troubles cognitifs et les problèmes psychologiques ou émotionnels font également partie du riche tableau clinique.

Il s'agit principalement de problèmes d'accompagnement :

• démence fronto-temporale
• dépression
• instabilité émotionnelle
• fatigue
• troubles du sommeil
• constipation
• douleur chronique

Aujourd'hui, la SLA est davantage considérée comme un syndrome, qui peut se manifester par une variété de symptômes.

Il existe 8 phénotypes connus sous lesquels la SLA se manifeste :

1. phénotype spinal

Le début de la maladie se manifeste principalement par une faiblesse musculaire des membres. 70 % des patients en sont atteints.

2) Phénotype bulbaire

Il se manifeste par des troubles de la déglutition et de l'élocution, une atrophie de la langue, des fasciculations de la langue (contractions musculaires). Les symptômes au niveau des membres apparaissent plus tardivement.

3. atrophie musculaire progressive

La lésion est isolée au niveau du motoneurone inférieur, c'est-à-dire du disque neuromusculaire.

4) Sclérose latérale primaire

Il s'agit d'une atteinte pure du motoneurone supérieur de la moelle épinière. C'est un type rare.

5) Forme pseudopolyneuritique

L'atteinte ne concerne que les muscles de la pulpe des doigts.

6) Forme hémiplégique

Se manifeste par une paralysie centrale des membres d'un seul côté du corps, sans altération de la motricité faciale.

7. diplégie amyotrophique brachiale

Présence d'une paralysie mixte des membres supérieurs et d'une déficience motrice discrète des membres inférieurs.

8) Atrophie musculaire monomélique (syndrome de la jambe en fléau)

L'atteinte motrice ne concerne qu'un seul membre, et uniquement le motoneurone inférieur.

Elle se caractérise par une faiblesse musculaire, une atrophie de la jambe, en particulier du pied et des orteils. Elle touche les patients âgés de 15 à 25 ans. Cependant, après la manifestation des symptômes, elle n'évolue plus et reste stationnaire, sans progression vers d'autres groupes musculaires.

Le diagnostic de la SLA repose principalement sur l'évolution clinique caractéristique. Les autres examens ne sont qu'accessoires et servent plutôt à exclure d'autres causes des symptômes.

Par conséquent, la SLA est diagnostiquée d'une manière spécifique appelée "per exclusionem" (en excluant toutes les autres maladies possibles).

Les critères de diagnostic sont divisés en critères positifs (ceux qui doivent être présents dans les résultats cliniques) et en critères négatifs (ceux qui doivent être absents pour que le diagnostic de SLA soit posé).

1. Critères diagnostiques positifs : atteinte des motoneurones périphériques, atteinte des motoneurones centraux et progression de cette atteinte dans le temps.
2. Critères diagnostiques négatifs : absence de symptômes d'autres maladies neurologiques, absence de troubles sphinctériens, absence d'atteinte des nerfs et des muscles périphériques, pas de déficit cognitif significatif mais seulement discret.

L'examen clé dans le diagnostic de la SLA est l'électromyogramme (EMG).

Le principe de cet examen est de rechercher certaines modifications électriques pathologiques dans les muscles et les fibres nerveuses.

Ces modifications peuvent être détectées à l'aide d'électrodes à aiguille insérées juste sous la surface de la peau, mais aussi à l'aide d'électrodes de surface collées directement à la surface de la peau.

En irritant les fibres ou les racines nerveuses concernées par des impulsions électriques, nous provoquons une réponse que nous pouvons observer à la surface du muscle ou du nerf. Nous pouvons ainsi connaître la conductivité du nerf examiné.

L'irritation peut être associée à une douleur ou à une gêne.

Les informations provenant de ces électrodes de surface ou de l'aiguille d'électrode sont traitées par l'ordinateur.

Sous forme de courbes caractéristiques, l'image est transférée sur un écran d'ordinateur. Cet enregistrement graphique des changements électriques dans le muscle est appelé électromyogramme.

Les critères diagnostiques d'El Escorial, plusieurs fois mis à jour, sont utilisés pour diagnostiquer la SLA. Actuellement, ils considèrent que l'évolution clinique est équivalente au tableau des anomalies électromyographiques causées par l'atteinte des motoneurones périphériques.

Selon ces critères, la fonction de 4 zones est évaluée :

1. Tronc cérébral (muscles de la langue, muscle masséter).
2. moelle épinière thoracique (muscles proches de la colonne vertébrale et muscles abdominaux)
3. région cervicale
4. région lombo-sacrée

On peut parler de SLA certaine si les résultats cliniques et pathologiques de l'EMG sont présents dans au moins trois de ces régions.

On parle de SLA probable lorsque des signes cliniques et pathologiques à l'EMG sont présents dans deux de ces régions et qu'il existe au moins des signes d'atteinte des motoneurones inférieurs.

Dans la région du tronc et de la moelle épinière thoracique, cependant, il suffit que des résultats anormaux soient présents dans un seul muscle.

La méthode EMG permet de détecter une neuropathie axonale motrice ainsi que des fasciculations (secousses musculaires) causées par la perte de l'innervation musculaire. Ce résultat peut être positif même plusieurs années avant l'apparition du tableau clinique caractéristique de la SLA, c'est-à-dire la paralysie.

Toutefois, les fasciculations n'indiquent pas à elles seules la présence de la SLA.

Elles peuvent également survenir occasionnellement chez des personnes en parfaite santé ou dans le cadre d'autres maladies neurologiques. Elles sont typiques des radiculopathies chroniques, qui surviennent, par exemple, lors de hernies discales.

Dans ce cas, l'imagerie n'est utilisée que pour exclure une autre pathologie à l'origine des symptômes.

Certaines modifications sont observées à l'IRM, mais elles ne sont pas spécifiques à la SLA et n'ont donc aucun poids dans le diagnostic.

En ce qui concerne la ponction lombaire et l'examen ultérieur de la liqueur, l'instrumentation EMG a également perdu de son importance de nos jours.

Des recherches sont toujours en cours sur d'éventuels biomarqueurs présents dans la liqueur des patients atteints de SLA plusieurs années avant la présentation clinique. La recherche d'une présence accrue de neurofilaments dans la liqueur semble prometteuse.

Diagnostic différentiel

La SLA est un diagnostic qui est confirmé par l'élimination d'autres maladies, qui sont le plus souvent les suivantes

• Myélopathie de la moelle épinière cervicale en cas de hernie discale

L'IRM ou la tomodensitométrie de la moelle épinière cervicale confirme le diagnostic.

• Neuropathie motrice multifocale

Elle progresse très lentement et, contrairement à la SLA, n'affecte que les motoneurones périphériques.

• Maladie de Kennedy (amyotrophie spinobulbaire)

Maladie génétique héréditaire liée au chromosome X, ce qui signifie que la maladie est transmise par les femmes et que seuls les hommes en sont atteints. La maladie se caractérise par une faiblesse et une atrophie musculaires progressives avec des fasciculations au niveau des membres et de la langue. L'atteinte des motoneurones centraux est cependant absente. La gynécomastie est également une caractéristique visible.

• Maladie musculaire

Maladies à évolution lente telles que la polymyosite ou la myosite, que l'on distingue par l'EMG ou la biopsie musculaire.

• Formes secondaires de la SLA dans le syndrome dit paranéoplasique

Certaines maladies oncologiques peuvent s'accompagner de divers symptômes et maladies neurologiques. Un tel syndrome est appelé syndrome paranéoplasique. Il s'agit de maladies rares. Le plus souvent, la SLA classique apparaît en même temps que le patient souffre d'une maladie oncologique.

La SLA se caractérise par un début progressif et localisé.

Au début, les patients présentent des troubles non spécifiques de la motricité fine, tels que la maladresse pour boutonner, coudre, déverrouiller les portes, écrire, etc.

Dans les membres inférieurs, le premier symptôme peut être un "pied tombé" ou des "claquettes" (parésie du pied). La SLA est rarement considérée comme une cause de ces symptômes. Des maladies neurologiques plus courantes provoquant une parésie périphérique sont envisagées, telles que les radiculopathies ou les syndromes de l'isthme.

Au fil du temps, la faiblesse et l'atrophie musculaires se développent, accompagnées de fasciculations. L'ensemble de l'évolution s'accompagne d'une fatigue croissante et d'une réduction de l'activité physique.

Les patients perdent progressivement la capacité de s'occuper d'eux-mêmes et ont besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne, l'alimentation, la marche et, plus tard, le déplacement en fauteuil roulant.

Au stade terminal, le risque le plus important est l'insuffisance respiratoire progressive, qui rend le patient très vulnérable aux infections respiratoires, dont il meurt rapidement.

La durée de survie à partir du diagnostic est d'environ 2½ ans dans près de la moitié des cas.
Environ 20 % des patients survivent entre 5 et 10 ans.

Les facteurs de pronostic négatifs qui raccourcissent considérablement la durée de vie sont les suivants

• un âge plus avancé au moment du diagnostic de la SLA
• une atteinte précoce des muscles respiratoires
• apparition dans la région bulbaire