Myasthénie grave : Qu'est-ce que c'est et quels sont ses symptômes + Causes

La myasthénie grave (MG) est la maladie la plus courante affectant la jonction neuromusculaire des muscles striés du squelette.

Son incidence est de 200 cas pour 100 000 habitants, ce qui en fait une maladie rare, mais la plupart des médecins la rencontreront dans leur pratique.

La maladie touche le plus souvent des femmes jeunes ou des hommes âgés.

La MG de l'enfant est relativement rare dans le monde occidental, et se rencontre principalement dans les pays asiatiques, où environ 50 % des patients ont moins de 15 ans.

Ses manifestations typiques comprennent une faiblesse musculaire fluctuante, plus prononcée l'après-midi et après un effort, alors qu'elle est absente le matin et après le repos.

Elle touche généralement les muscles des yeux, du cou et des membres.

Chez les enfants, elle se manifeste principalement par des symptômes de faiblesse des muscles extraoculaires.

La faiblesse musculaire est due à une transmission limitée des impulsions électriques à travers la jonction neuromusculaire, ce que l'on appelle le disque neuromusculaire.

Le disque neuromusculaire est l'endroit où les terminaisons nerveuses se connectent aux fibres musculaires, ce qui assure la transmission des impulsions électriques des nerfs aux muscles.

La connexion des nerfs entre eux ou des nerfs aux muscles est appelée synapse. Un type particulier de synapse est également un disque neuromusculaire.

Une substance chimique spécifique, l'acétylcholine, est sécrétée par le nerf dans l'espace situé entre le nerf et le muscle. L'acétylcholine se lie à ses récepteurs sur la fibre musculaire et déclenche une cascade de réactions chimiques qui conduisent à la contraction musculaire.

C'est ainsi que tous les mouvements de notre corps sont contrôlés.

Dans la myasthénie, des auto-anticorps, ou anticorps immunitaires, sont produits contre les propres tissus de l'organisme.

Ces auto-anticorps occupent jusqu'à deux récepteurs d'acétylcholine adjacents, réduisant ainsi la capacité et la réserve fonctionnelle pour une transmission neuromusculaire adéquate.

En outre, les processus immunitaires sont activés et conduisent à la destruction de la membrane postsynaptique du muscle, ce qui désactive complètement le processus de transmission neuromusculaire.

Cela signifie que l'information sur le mouvement est transmise correctement par les nerfs, mais qu'elle n'atteint plus les muscles, de sorte que le mouvement n'est finalement pas exécuté.

Environ 80 % des personnes atteintes de MG sont positives au test de dépistage de ces auto-anticorps spécifiques.

Chez les jeunes qui tombent malades avant l'âge de 45 ans, le thymus joue un rôle important dans le développement de la MG.

Le thymus (également appelé glande du nourrisson) est le principal organe immunitaire dans lequel se forment les lymphocytes T pendant l'enfance. Il est situé dans le thorax et sa taille change avec l'âge.

Chez l'enfant, elle est la plus volumineuse et atteint une taille allant de la thyroïde au cœur. Elle rétrécit avec l'âge et se transforme en tissu adipeux. À l'âge adulte, elle est petite. Elle est située derrière le sternum et a une forme irrégulière.

Chez certaines personnes, une hyperplasie du thymus peut se produire, c'est-à-dire la croissance de ses cellules et son élargissement.

À la surface de ces cellules dites myoïdes se trouvent des protéines similaires au récepteur de l'acétalcholine (AChR), que les lymphocytes T reconnaissent comme étrangères et contre lesquelles ils lancent une attaque auto-immune.

Il en résulte une inflammation auto-immune avec activation des lymphocytes T et des lymphocytes B et production d'auto-anticorps.

En outre, d'autres protéines se trouvent dans le muscle, comme la protéine structurelle "muscle specific tyrosine kinase" (MuSK).

Des anticorps dirigés contre cette protéine et contre d'autres structures de la membrane postsynaptique ont également été trouvés chez certains patients atteints de myasthénie grave.

Les caractéristiques cliniques de la MuSK dans la myasthénie grave sont très différentes de celles de la myasthénie grave avec d'autres auto-anticorps. La maladie est plus fréquente chez les femmes. Elle épargne relativement les muscles extraoculaires et affecte couramment les muscles bulbaires, faciaux et du cou.

La crise myasthénique est également fréquente dans la MG MuSK.

Environ 13 % des patients présentent une myasthénie associée à une tumeur maligne en cours. La myasthénie est alors qualifiée de paranéoplasique. Le plus souvent, il s'agit d'un thymome, qui est une tumeur bénigne du thymus.

La myasthénie étant une maladie auto-immune, elle est souvent associée à d'autres maladies auto-immunes, telles que la thyroïdite auto-immune (thyroïdite).

Classification de la myasthénie grave

En fonction du type de symptômes cliniques et du type d'auto-anticorps, la MG peut être classée en différents sous-groupes.

Chaque groupe réagit différemment au traitement et a donc un pronostic différent :

• MG à début précoce - Âge d'apparition des symptômes inférieur à 50 ans, associée à une hyperplasie thymique.
• MG à début tardif - L'âge d'apparition des symptômes est supérieur à 50 ans et est associé à une atrophie (rétrécissement) du thymus.
• MG associée à un thymome
• MG avec anticorps anti-MuSK
• MG oculaire - Symptômes au niveau des muscles oculomoteurs uniquement.
• MG sans anticorps détectables contre l'AChR et la MuSK

Les symptômes caractéristiques de la myasthénie sont une faiblesse musculaire fluctuante et une fatigue rapide, plus prononcée après un effort. En revanche, après le repos, l'état s'améliore ou est normal.

Le plus souvent, plusieurs groupes musculaires sont touchés, mais il n'est pas rare qu'une atteinte monofocale (atteinte d'un seul groupe musculaire, par exemple les muscles de l'œil) soit observée.

Les symptômes les plus courants sont les suivants

• faiblesse des muscles extraoculaires

Chez environ 85 % des patients, il s'agit du premier symptôme signalant la myasthénie grave. Les patients souffrent d'une vision double (diplopie), d'une chute de la paupière supérieure (ptosis) ou d'une combinaison des deux.

Ces symptômes peuvent évoluer vers une "MG généralisée", qui touche déjà les muscles bulbaires, axiaux et des membres. La moitié des patients développent cette forme dans les deux ans qui suivent.

• Faiblesse des muscles bulbaires

La faiblesse des muscles bulbaires se manifeste par des symptômes tels que des difficultés à mâcher des aliments solides, des haut-le-cœur et des étouffements fréquents, des difficultés à avaler, un enrouement et une mauvaise articulation lors de l'élocution.

L'affaiblissement de la mobilité des muscles faciaux entraîne un visage inexpressif, sans expression faciale. L'affaiblissement des muscles du cou entraîne le syndrome de la tête tombante.

• Faiblesse des membres

La faiblesse touche plusieurs groupes de muscles dits proximaux (muscles plus proches du milieu du corps), comme les épaules et les cuisses. Les membres supérieurs sont plus sévèrement touchés que les membres inférieurs.

• Crise myasthénique

La crise myasthénique est le symptôme le plus grave de cette maladie.

Il s'agit d'un trouble de la mobilité des muscles intercostaux et du diaphragme.

S'ils restent immobiles, les poumons ne se dilatent pas et le patient ne peut pas respirer.

Un patient en crise myasthénique doit être admis dans une unité de soins intensifs et bénéficier d'une ventilation pulmonaire artificielle.

Le diagnostic repose sur l'examen neurologique, l'historique détaillé des symptômes, la recherche de la présence d'auto-anticorps spécifiques et l'examen électrophysiologique.

Examen neurologique

Il arrive que l'examen neurologique de la force musculaire ne révèle aucun trouble, en raison de la nature fluctuante de la maladie.

Dans ce cas, des contractions musculaires répétées ou soutenues peuvent mettre en évidence une faiblesse. Par exemple, le fait de regarder vers le haut pendant au moins une minute met en évidence la ptose de la paupière supérieure, c'est-à-dire son affaissement vers le bas.

L'amélioration survient après une période de repos ou après l'application de glace, également appelée test de la poche de glace, sur le groupe musculaire affecté.

Lors de l'anamnèse, le médecin s'enquiert de l'existence d'une maladie infectieuse, d'un stress, d'une fatigue accrue ou de la prise de certains médicaments, autant de facteurs qui peuvent déclencher la myasthénie ou aggraver des symptômes jusqu'alors bénins.

Tests sérologiques

Le test sérologique visant à détecter la présence d'auto-anticorps dirigés contre le récepteur de l'acétylcholine (Anti-AChR) est un test très spécifique qui confirme pratiquement le diagnostic chez les patients présentant des signes cliniques classiques.

Il est positif dans quatre cinquièmes des cas chez les patients atteints de MG généralisée, mais seulement chez la moitié des patients atteints de la forme purement oculaire de la MG.

Le reste des patients, soit environ 5 à 10 %, ont des anticorps anti-MuSK positifs.

Il est rare que les anticorps antiAChR et antiMuSK soient présents chez le même patient.

Certains patients ne sont positifs pour aucun de ces anticorps. D'autres types d'anticorps peuvent être testés chez ces patients, ce qui est relativement plus rare. Un certain pourcentage ne détecte aucun anticorps spécifique. Ces patients présentent une MG dite séronégative.

Tests électrophysiologiques

Ce test est le plus bénéfique pour les patients dont le test d'anticorps est séronégatif.

Les tests les plus couramment utilisés pour déterminer la MG sont le test de stimulation nerveuse répétitive (répétée) et l'électromyogramme à fibre unique (SFEMG). Ces deux tests évaluent le retard de conduction dans le disque neuromusculaire.

Le test de stimulation nerveuse répétitive repose sur le principe selon lequel la stimulation nerveuse répétitive épuise l'acétylcholine dans le disque neuromusculaire, ce qui réduit progressivement le potentiel de propagation des impulsions électriques. Une diminution d'au moins 10 % est un signe diagnostique de la MG.

Test à l'édrophonium

L'édrophonium est un inhibiteur de l'acétylcholinestérase à courte durée d'action. L'acétylcholinestérase est une enzyme qui dégrade l'acétylcholine. L'administration d'édrophonium augmente à court terme la disponibilité de l'acétylcholine dans le disque neuromusculaire.

Ce test est particulièrement utile dans la forme oculaire de la MG, lorsque les tests électrophysiologiques ne sont pas possibles. Un résultat positif est obtenu si le patient présente une amélioration de ses symptômes, par exemple un ptosis (paupières tombantes) ou une vision double.

Test de la poche de glace

Si le test à l'édrophonium est contre-indiqué, il est possible d'effectuer un test à la poche de glace. Une poche de glace est appliquée sur l'œil pendant deux à cinq minutes. L'amélioration du ptosis est ensuite évaluée.

Toutefois, ce test n'est pas adapté à l'évaluation des muscles extraoculaires, c'est-à-dire à la double vision.

Méthodes d'imagerie

Pour évaluer le thymome, on procède à une tomodensitométrie (CT) ou à une imagerie par résonance magnétique (IRM) du thorax.

S'il s'agit d'une forme purement oculaire de MG, une IRM de l'orbite et du cerveau peut être réalisée pour exclure toute lésion locale.

D'autres tests de laboratoire sont recommandés, notamment les anticorps antinucléaires (ANA) contre le facteur rhumatoïde (FR) et les tests de base de la fonction thyroïdienne. D'autres maladies auto-immunes peuvent être présentes en même temps que la MG.

Le diagnostic différentiel de la myasthénie grave comprend

- Le syndrome de Lambert-Eaton est également caractérisé par une faiblesse fluctuante, mais qui s'améliore avec l'exercice, ce qui le distingue de la MG.

La maladie est généralement causée par une tumeur maligne primaire, le plus souvent un carcinome à petites cellules du poumon.

- La thrombose du sinus caverneux peut se manifester par des troubles oculaires persistants tels que la photophobie (intolérance à la lumière), le chémosis (gonflement et tuméfaction de la conjonctive) et des maux de tête.

La maladie apparaît généralement de manière soudaine.

- Les gliomes du tronc cérébral sont des tumeurs malignes. Ils se manifestent par des symptômes bulbaires (difficultés à avaler, à parler, etc.), une faiblesse, un engourdissement, des troubles de l'équilibre et des crises d'épilepsie. Les symptômes sont permanents et non fluctuants comme dans la MG.

Ils se manifestent aussi généralement par des maux de tête et des symptômes d'augmentation de la pression intracrânienne, par exemple des vomissements.

- La sclérose en plaques peut se manifester par n'importe quel symptôme neurologique, qui peut fluctuer ou persister pendant des heures, des jours ou des semaines.

Elle se manifeste par une faiblesse, un déficit sensoriel, des troubles de la pensée et du comportement. La faiblesse peut être unilatérale ou bilatérale.

- Le botulisme se manifeste de manière très similaire à la forme oculaire de la MG, avec un ptosis, une vision double, une faiblesse progressive et des anomalies pupillaires.

Il est important de connaître les antécédents du patient en matière d'ingestion de miel ou d'aliments contaminés.

- Les maladies transmises par les tiques se manifestent par une paralysie ascendante des membres, une détresse respiratoire et une diminution des réflexes causée par les neurotoxines de la salive des tiques.

- La polymyosite et la dermatomyosite sont des maladies qui provoquent une faiblesse des muscles proximaux, similaire à la MG. Elles sont aussi généralement associées à des douleurs dans ces groupes de muscles.

Il s'agit d'une inflammation du muscle lui-même.

- L'ophtalmopathie de Graves se manifeste par un resserrement des paupières. Les symptômes sont causés par des auto-anticorps dirigés contre les structures de l'œil.

La myasthénie est une maladie chronique, ce qui signifie que les patients continuent à en souffrir pendant plusieurs années après l'apparition des symptômes.

Ceux-ci peuvent s'aggraver à la suite d'infections antérieures, d'efforts physiques, de stress mental et d'épuisement. Ils s'améliorent après le repos et le sommeil. Cette évolution fluctuante est caractéristique de la maladie.

La majorité des patients atteints de MG ont une espérance de vie quasi normale avec les traitements actuels. Il y a cinquante ans, le taux de mortalité dans la crise myasthénique était de l'ordre de 50 à 80 %. Aujourd'hui, il a considérablement diminué pour atteindre 4,47 %.

Différents résultats cliniques, de laboratoire et d'imagerie ont également une importance pronostique dans la MG.

Par exemple, le risque de généralisation secondaire augmente avec l'âge tardif d'apparition de la maladie, des titres élevés d'anticorps dirigés contre les récepteurs de l'acétylcholine (AChR) et la présence d'un thymome.

La présence d'une combinaison de ptosis et de vision double au début de la maladie présente une probabilité plus élevée de généralisation secondaire que le ptosis ou la diplopie seuls.

Un traitement précoce par des médicaments immunosuppresseurs tels que les corticostéroïdes et l'azathioprine réduit considérablement le risque de généralisation secondaire de la maladie.