Escarres : pourquoi les escarres de décubitus apparaissent-elles, comment se manifestent-elles et comment guérissent-elles ?

Les escarres (techniquement appelées décubitus) sont des lésions de la peau et des tissus sous-cutanés. Le décubitus se produit en raison d'une combinaison de facteurs de risque, notamment une pression chronique sur la surface du corps, la peau et les surfaces osseuses sous-cutanées. Ces zones sont, dans la plupart des cas, les plus lourdement chargées par le poids du corps.

Les zones les plus fréquemment touchées sont les suivantes

• Tête
• colonne cervicale, dernière, 7ème vertèbre
• les omoplates
• les coudes
• colonne lombaire, région sacrée (partie sacrée)
• fesses (fessiers)
• les talons
• en position latérale, surtout les hanches et le trochanter, la jambe, l'épaule, le poignet, la tempe, la tête
• en position couchée, également les genoux, les orteils, les paumes, la partie pondérée de la tête
• en position assise, sous les genoux, les talons

Les ulcères de décubitus sont des zones circonscrites de lésions de la peau ou, dans le pire des cas, des tissus sous-cutanés. La plupart d'entre eux se forment à partir d'une petite couche de graisse sous-cutanée. La graisse joue un rôle protecteur, en tant que tampon ou même isolant de la chaleur, par exemple. Cette lésion (maladie) survient à la suite d'une exposition prolongée en l'espace de quelques jours. Mais dans des conditions inappropriées, elle peut également survenir rapidement en l'espace de quelques heures.

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Il existe dans la littérature plusieurs définitions qui ont une explication uniforme. Un décubitus est une plaie chronique qui résulte d'une perturbation de la microcirculation (petite irrigation sanguine). Il en résulte une irrigation sanguine, une oxygénation et un apport en nutriments insuffisants.

Le manque d'apport sanguin (ischémie) entraîne des lésions des tissus, c'est-à-dire de la peau, du tissu sous-cutané et des muscles. Des ulcérations (également appelées ulcérations) et, dans le pire des cas, la mort des tissus (nécrose) se produisent. L'origine des escarres est due à des facteurs externes aussi bien qu'à des facteurs internes.

Quelques chiffres sur les escarres :
70% des escarres touchent des personnes de plus de 70 ans
60% des escarres surviennent dans les deux premières semaines
17% des patients en soins de longue durée ont des escarres
34% des escarres surviennent dans la région sacrée
26% des escarres surviennent au niveau des talons.

Les escarres, en particulier celles qui sont à un stade plus avancé, présentent un risque de complications. La plaie est une porte d'entrée pour l'infection - les bactéries. Cette complication aggravera le processus de guérison de la plaie, mais aussi l'état général de la personne. La septicémie (empoisonnement du sang) est dangereuse et a pour conséquence la mort.

D'autres complications sont les hémorragies, la formation de kystes, ainsi que la récidive (retour de l'escarre après sa guérison) et les escarres chroniques. C'est pourquoi le traitement précoce et la prévention des escarres chez les patients immobiles et à risque devraient être la première priorité de leurs soins infirmiers, de leur prise en charge et de leurs soins à domicile.

Les escarres de décubitus sont le résultat d'une combinaison de facteurs externes et internes, en particulier chez les personnes à risque, y compris celles qui ont des problèmes de mobilité, qu'ils soient partiels ou complets, aussi bien en position allongée qu'en position assise prolongée, par exemple dans un fauteuil roulant.

Les forces de pression, de frottement ou de cisaillement sont à l'origine des escarres. Ces forces agissent à l'endroit où le poids du corps exerce le plus de pression sur la peau et les tissus sous-cutanés. Les zones les plus à risque sont celles qui ont le moins de graisse sous-cutanée. La pression sur ces tissus augmente la pression sur l'os.

C'est le cas, par exemple, en position couchée sur le dos, de la zone sacrée (sacrum) et de la zone des talons. En position couchée sur le côté, il s'agit de parties du corps telles que la tempe, l'épaule, le coude, l'os lombaire, le genou, mais aussi le pied. En position assise, il s'agit de la zone sacrée, de la zone située sous les genoux (en cas d'appui sur une chaise ou un fauteuil roulant) ou des talons.

Le mécanisme des escarres pourrait être résumé en plusieurs étapes, à savoir

1. pression
2. restriction de la microcirculation ou du flux sanguin
3. manque d'oxygène
4. lésions tissulaires
5. nécrose des tissus
6. infection

La pression fait référence à l'action de plusieurs forces. La pression est une force appliquée verticalement et résulte de la gravité. La peau, le tissu sous-cutané et les muscles sont comprimés entre le coussinet et l'os, ce qui entraîne une perturbation de la circulation sanguine, des lésions tissulaires et un décubitus.

La force de cisaillement se produit, par exemple, en position semi-assise lorsqu'une personne glisse ou est tirée vers le haut. L'action opposée de la peau et des structures inférieures peut entraîner une altération de la microcirculation du sang et de la lymphe (sève) en cas d'exposition répétée et prolongée, ce qui endommage les petits vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Le frottement est un troisième exemple de mécanisme. En cas de frottement répété, la surface de la peau est endommagée. Si une humidité accrue s'ajoute aux forces de frottement, des escarres sont très susceptibles de se former. Les personnes souffrant d'incontinence (écoulement spontané) d'urine et de matières fécales sont les plus exposées. Chez les patients allongés, les vêtements sans air qui retiennent l'humidité ne sont donc pas non plus appropriés.

Les facteurs de risque externes et internes sont énumérés dans le tableau ci-dessous

L'évolution d'une escarre est généralement visible extérieurement. La peau est rougie. Toutefois, si le décubitus résulte d'un mécanisme de cisaillement, il reste longtemps invisible. En effet, les structures plus profondes sont d'abord endommagées et une plaie profonde, un ulcère, se forme.

Le tableau ci-dessous présente les différents stades d'une escarre de décubitus.

Dans certains ouvrages, 5 stades sont mentionnés. Au stade 4, on décrit une atteinte du fascia (gaine) des muscles, un gonflement et une inflammation. Au stade 5, c'est la nécrose qui s'installe, la destruction des tissus en profondeur, qui peut toucher les os et les articulations.

Bien entendu, le décubitus lui-même n'est pas seulement un problème local. Les stades avancés affectent l'organisme dans son ensemble. Ils aggravent la maladie sous-jacente. Cela fonctionne également dans l'autre sens : une maladie de longue durée affecte négativement à la fois le développement et la guérison de l'escarre de décubitus.

L'infection de la peau lésée et des structures plus profondes est une complication grave. Elle aggrave la guérison du décubitus, mais aussi l'état général de la personne. La septicémie est dangereuse, la forme grave mettant la vie en danger. Par la suite, l'escarre est une source de perte de protéines. Des niveaux de protéines réduits rendent la guérison plus difficile et exacerbent la malnutrition.

Les complications du décubitus sont les suivantes

• l'eczéma, causé par l'infection de la peau en réponse à des bactéries.
• propagation de l'infection au sang par les bactéries, entraînant des lésions cardiaques et cérébrales, une inflammation des articulations
• la cellulite, une inflammation superficielle ou profonde de la zone environnante
• septicémie, conséquence de l'inflammation de l'ulcère de décubitus et de la zone environnante
• l'ostéomyélite, conséquence d'escarres du quatrième degré
• douleur, contrôle de la douleur avant le traitement, avant la rééducation, avant le soin des plaies.

Dans ce cas, la cellulite est une inflammation des tissus sous-cutanés, et non un problème esthétique pour les femmes.

Un médecin ou un professionnel de la santé (infirmière, infirmière praticienne) peut identifier un décubitus suspect en examinant les signes extérieurs. Dans le cas d'un mécanisme de cisaillement, la manifestation externe superficielle peut être tardive, de sorte que l'on s'attend à une plus grande étendue dans les couches plus profondes.

L'état de la peau en surface et les manifestations cliniques ou la douleur sont utiles pour déterminer le degré de l'escarre. Dans le cas des escarres du troisième et du quatrième degré, la présence d'une infection doit également être déterminée. Un écouvillonnage est effectué en vue d'un examen microbien et d'une sensibilité aux antibiotiques. La plupart du temps, la présence de diverses bactéries est en cause.

Un examen complémentaire est la détermination de la CRP, pour confirmer la propagation de l'infection. On peut également procéder à un examen de la température corporelle. La détermination des protéines plasmatiques (albumine) fait également partie des tests de laboratoire importants.

Ensuite, un examen des vaisseaux sanguins peut être effectué à l'aide d'une sonographie duplex. La photographie de l'ulcère de décubitus est également une aide précieuse pour le traitement. Les photographies permettent de comparer l'état des lésions ou de la cicatrisation.

Pour les patients à risque, le risque d'escarre peut être évalué sur la base de l'échelle de Norton. L'évaluation se fait en additionnant les points individuels. Si le score est inférieur à 25 points, la personne est à risque d'escarre. Moins il y a de points, plus le risque d'escarre est élevé.

Le tableau ci-dessous présente l'échelle d'évaluation du risque d'escarre de Norton.

Les décubitus se forment à la suite d'une pression prolongée. Toutefois, si les conditions sont favorables, l'interaction des facteurs de risque peut se produire en quelques heures. La plupart des décubitus se forment déjà au cours des deux premières semaines, par exemple après l'immobilisation d'une personne.

Chez les patients immobiles, il s'agit d'une conséquence de soins inadéquats ou incorrects, et donc d'un positionnement négligé. Cela se produit non seulement dans l'environnement hospitalier, dans les soins infirmiers, mais aussi dans le cercle familial.

Au début, il y a une rougeur circonscrite de la peau, mais elle n'est pas endommagée. Chez les personnes à la peau foncée, une pâleur peut être présente. Un gonflement local peut être associé. Ensuite, au deuxième stade, une ampoule ou une lésion superficielle de la peau se forme.

Le stade 3 est plus grave. Lorsqu'il se produit, la couche profonde est endommagée. Cependant, il n'affecte que le fascia. Au stade 4, la couche profonde est endommagée. Les muscles et les tendons sont visibles. Les os et les articulations peuvent également être endommagés.

Selon le type d'escarre, celle-ci peut entraîner des complications, par exemple une cellulite, c'est-à-dire une inflammation des couches sous-cutanées profondes autour du décubitus. Il en résulte un risque de propagation des bactéries dans l'ensemble du corps.

Elles peuvent pénétrer dans le cœur, le cerveau ou les articulations par le biais du sang. La septicémie est une affection grave qui peut entraîner la mort. Les autres symptômes généraux peuvent être une augmentation de la température corporelle, une douleur (même une douleur du corps entier). Si le décubitus touche l'os, la conséquence est l'ostéomyélite, qui est une maladie inflammatoire de l'os.