Traitement du tétanos : médicaments, antibiotiques et autres soins spécialisés

Le traitement du tétanos est plus efficace s'il est effectué dans une unité de soins intensifs en collaboration avec plusieurs spécialistes, notamment un anesthésiste, un neurologue, un infectiologue ou un cardiologue.

Les principaux objectifs du traitement sont les suivants

• l'interruption de la production de toxines
• la neutralisation de la toxine non liée
• contrôle des spasmes musculaires
• contrôle de la dysrégulation du système nerveux autonome
• thérapie respiratoire de soutien au bon moment

Au cours des deux dernières décennies, la sédation lourde, la paralysie musculaire et la ventilation pulmonaire artificielle ont été les piliers de la thérapie.

Interruption de la production de toxines

Traitement des blessures

Les soins locaux des plaies, y compris le nettoyage chirurgical des plaies, sont essentiels. Les corps étrangers doivent être retirés de la plaie. Les plaies doivent être maintenues constamment humides et laissées ouvertes.

Les tissus morts et nécrosés doivent également être enlevés chirurgicalement.

Traitement antimicrobien

Des agents antimicrobiens sont couramment administrés aux patients atteints de tétanos, mais ils ne jouent probablement qu'un rôle relativement mineur dans son traitement. La pénicilline, qui est efficace contre la plupart des clostridies, n'est plus recommandée pour le tétanos. La pénicilline, en tant qu'antagoniste du GABA (le principal neurotransmetteur du SNC), peut exacerber les convulsions.

Actuellement, l'option thérapeutique appropriée est l'administration intraveineuse de métronidazole (500 mg toutes les 6 heures chez l'adulte ou 7,5 mg/kg toutes les 6 heures chez le nourrisson).

Les antibiotiques alternatifs sont la clindamycine, la tétracycline et la vancomycine.

Neutralisation de la toxine non liée

Malheureusement, l'administration d'une antitoxine censée inactiver la toxine liée au SNC n'est pas bénéfique. En effet, la tétanospasmine est irréversiblement liée aux tissus. Seule la toxine non encore liée peut être inactivée.

La neutralisation de la toxine encore en circulation avant qu'elle ne se lie aux cellules nerveuses empêchera la toxine de se propager dans le SNC et réduira ainsi considérablement les autres symptômes du tétanos. Un traitement spécifique doit être mis en place immédiatement lorsque l'on soupçonne cette infection.

Contrôle des spasmes musculaires

Les spasmes musculaires massifs peuvent provoquer une insuffisance respiratoire, un étouffement et un épuisement général.

La provocation des crampes musculaires peut être réduite en plaçant le patient dans une pièce sombre et calme.

La sédation et la relaxation musculaire peuvent être obtenues par l'administration de diazépam et d'autres médicaments du groupe des benzodiazépines (lorazépam ou midazolam), qui sont également efficaces. Bien que ces agents soient capables d'antagoniser indirectement l'effet de la toxine, ils ne rétablissent pas les processus inhibiteurs perturbés dans le SNC.

Si les convulsions ne peuvent pas être suffisamment soulagées, des bloqueurs neuromusculaires sont utilisés. Le blocage neuromusculaire peut être obtenu par des médicaments curarisants. Les médicaments les plus couramment utilisés sont le pancuronium et le vécuronium.

Traitement de la dysrégulation du système nerveux autonome

Le traitement consiste à supprimer la libération excessive de catécholamines à l'origine du dysfonctionnement du système nerveux autonome.

Les médicaments utilisés sont par exemple le lablol ou la morphine. Cette dernière est couramment utilisée pour contrôler le dysfonctionnement autonome ainsi que pour induire la sédation et réguler le rythme cardiaque. D'autres médicaments appropriés sont par exemple l'atropine, la clonidine et la bupivicaïne péridurale.

Soins de soutien et de ventilation

Une trachéostomie (ouverture créée dans la gorge pour permettre la respiration) et un transfert vers l'unité de soins intensifs doivent être effectués rapidement, avant que les convulsions ne commencent.

La trachéotomie doit être pratiquée dans les 24 heures suivant le diagnostic chez les patients dont on s'attend à ce qu'ils développent un tétanos léger à modéré.

L'intubation endotrachéale (tube inséré dans les voies respiratoires par la cavité buccale) est utilisée dans un premier temps. En cas de ventilation mécanique prolongée, le patient doit être ventilé par une trachéostomie. Celle-ci permet également une meilleure aspiration du mucus et prévient le laryngospasme, qui augmente la mortalité.

Elle permet également d'éviter l'aspiration des sécrétions et l'asphyxie ou d'introduire des sondes supplémentaires nécessaires à la nutrition.

L'objectif principal des soins de support est de prévenir ces complications :

• les infections nosocomiales
• ulcères de décubitus
• saignements gastro-intestinaux
• événements thromboemboliques
• sténose de la trachée

Les patients atteints de tétanos grave sont alités et ventilés pendant de longues périodes. La durée moyenne du séjour dans les unités de soins intensifs est d'environ 33 à 40 jours.

Pendant ce séjour, ils sont nourris et hydratés par voie parentérale, c'est-à-dire que les nutriments sont administrés directement dans les veines.

Un soutien nutritionnel adéquat minimise les complications causées par la malnutrition, maintient l'équilibre électrolytique et améliore le traitement des arythmies cardiaques.

La prévention de la thromboembolie implique l'administration d'héparines, d'héparines de faible poids moléculaire ou d'autres anticoagulants. Leur administration n'est pas retardée. Les patients couchés sont exposés à un risque élevé de caillots sanguins et de leur cheminement vers la circulation sanguine des poumons ou du cerveau.