Pancréatite aiguë : peut être bénigne ou mortelle. Symptômes de la pancréatite

La pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas, généralement très douloureuse et qui peut être fatale dans les cas les plus graves.

La pancréatite aiguë est la principale cause d'hospitalisation liée aux troubles gastro-intestinaux et sa fréquence est en constante augmentation dans le monde entier.

La gravité de la maladie est très variable, allant d'une maladie bénigne nécessitant un traitement conservateur à une maladie grave et compliquée avec une morbidité et une mortalité élevées.

Le pancréas

Le pancréas est un organe situé dans l'abdomen qui joue un rôle essentiel dans la digestion des aliments que nous mangeons.

Le pancréas se compose de deux parties principales : la partie exocrine, constituée de cellules acineuses qui produisent des enzymes digestives pour faciliter la digestion (principalement l'amylase, la lipase et la trypsine), et qui représente 80 % du pancréas.

La partie endocrine régule le taux de sucre dans le sang grâce aux hormones insuline et glucagon et représente 20 % du pancréas.

Localisation du pancréas

Le pancréas est situé derrière l'estomac, dans la partie supérieure gauche de l'abdomen, et est entouré d'autres organes tels que l'intestin grêle, le foie et la rate.

Il s'agit d'une glande spongieuse, longue d'environ 16 à 22 cm et ayant la forme d'une poire plate.

La partie large, appelée tête du pancréas, est située vers le milieu de l'abdomen.

La tête du pancréas est située à l'endroit où l'estomac rencontre la première partie de l'intestin grêle, le duodénum, où l'estomac déverse des aliments partiellement digérés dans l'intestin et où le pancréas libère des enzymes digestives dans ce contenu.

La partie centrale du pancréas est appelée corps, son extrémité fine est appelée queue et s'étend sur le côté gauche de l'abdomen.

Comment la pancréatite survient-elle ?

La pancréatite aiguë peut survenir lorsque des facteurs impliqués dans le maintien de l'équilibre cellulaire sont perturbés. L'événement déclencheur peut être tout ce qui endommage la cellule acineuse et perturbe la sécrétion d'enzymes.

Il peut s'agir de la consommation d'alcool, de calculs biliaires et de certains médicaments.

Une fois les dommages cellulaires déclenchés, les effets néfastes sur le pancréas commencent. Les dommages cellulaires provoquent une réaction inflammatoire dans le tissu pancréatique. Le pancréas gonfle et ses tissus sont détruits.

Lorsque les médiateurs sont sécrétés dans la circulation sanguine, des complications systémiques telles que la bactériémie (propagation de bactéries dans le sang), le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), l'accumulation de liquide dans les poumons, les hémorragies gastro-intestinales et l'insuffisance rénale peuvent survenir.

Un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) peut également se développer, entraînant un choc systémique. Finalement, les médiateurs de l'inflammation peuvent être si accablants qu'ils entraînent une instabilité circulatoire et la mort.

Dans la pancréatite aiguë, l'œdème parenchymateux et la nécrose (mort) de la graisse autour du pancréas se produisent d'abord : c'est ce qu'on appelle la pancréatite œdémateuse aiguë.

Lorsque la nécrose progresse vers le pancréas lui-même, des saignements et une perte de fonction de la glande se produisent. L'inflammation évolue vers une pancréatite hémorragique ou nécrosante.

La consommation d'alcool à long terme et les calculs biliaires sont à l'origine de la plupart des cas de pancréatite aiguë (voir le tableau ci-dessous), mais de nombreux autres facteurs étiologiques sont connus.

Dans 10 à 30 % des cas, la cause est inconnue, mais des études suggèrent que jusqu'à 70 % des cas de pancréatite idiopathique (pancréatite de cause inconnue) sont dus à une microlithiase du canal biliaire.

Maladie des voies biliaires

Les calculs biliaires sont l'une des causes les plus fréquentes de pancréatite aiguë dans la plupart des pays développés (environ 40 % des cas). Ils passent dans le canal biliaire et se déposent temporairement à la sortie du canal biliaire dans l'intestin grêle.

Le risque qu'un calcul provoque une pancréatite est inversement proportionnel à sa taille.

On pense que la lésion des cellules acineuses est secondaire à l'augmentation de la pression dans le canal pancréatique vers l'intestin (elle est commune avec le canal biliaire) causée par l'obstruction par les calculs biliaires, mais cela n'a pas été définitivement prouvé chez l'homme.

Une microlithiase occulte est probablement responsable de la plupart des cas de pancréatite aiguë idiopathique.

L'alcool

La consommation d'alcool est une cause majeure de pancréatite aiguë (au moins 35 % des cas). Au niveau cellulaire, l'éthanol entraîne une accumulation intracellulaire d'enzymes digestives, leur activation et leur libération prématurées, puis la destruction de la cellule.

La maladie se développe le plus souvent chez des patients dont la consommation d'alcool est habituelle depuis 5 à 15 ans. Les alcooliques sont généralement admis pour une poussée aiguë de pancréatite chronique.

Il arrive cependant que la pancréatite se développe chez un patient qui a l'habitude de boire le week-end. Quelques cas sont également apparus à cause d'une grande quantité d'alcool ingérée en une seule occasion, qui a déclenché la première crise.

Cependant, l'alcoolique qui boit régulièrement reste la règle plutôt que l'exception en ce qui concerne le développement de la pancréatite.

Il n'existe actuellement aucune explication généralement acceptée pour expliquer pourquoi certains alcooliques sont plus enclins à développer une pancréatite aiguë que d'autres alcooliques qui consomment des quantités similaires d'alcool.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

La pancréatite survenant après une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est probablement le troisième type de pancréatite le plus fréquent et représente environ 4 % des cas.

Le risque de pancréatite après une CPRE est d'environ 5 %.

Le risque de pancréatite aiguë après une CPRE augmente si l'endoscopiste est inexpérimenté. Des études ont montré qu'une hydratation intraveineuse massive avant l'intervention permettait de prévenir la pancréatite après une CPRE.

Récemment, l'indométhacine en suppositoire rectal a été utilisée. Il a été démontré qu'elle réduisait l'incidence de la pancréatite après la CPRE et elle est maintenant largement acceptée dans la plupart des institutions.

Traumatisme

Les traumatismes abdominaux provoquent des taux élevés d'enzymes pancréatiques (amylase et lipase) dans 17 % des cas et une pancréatite clinique dans 5 % des cas.

Les traumatismes pancréatiques sont plus fréquents en cas de blessures abdominales ouvertes (couteaux, balles) qu'en cas de traumatismes abdominaux contondants (volants, chevaux, bicyclettes).

Un traumatisme contondant de l'abdomen ou du dos peut écraser la glande à travers la colonne vertébrale, entraînant une lésion du pancréas.

Médicaments

La pancréatite médicamenteuse est relativement rare (environ 2 % des cas), probablement en raison d'une prédisposition inconnue. Heureusement, la pancréatite médicamenteuse est généralement bénigne.

Les médicaments associés à 100 % à la pancréatite aiguë sont les suivants

• azathioprine
• les sulfamides
• tétracycline
• l'acide valproïque
• méthyldopa
• œstrogènes
• furosémide
• 6-mercaptopurine
• composés de l'acide 5-aminosalicylique
• corticostéroïdes
• octréotide

Les médicaments susceptibles d'être associés à la pancréatite aiguë sont les suivants

• chlorthiazide et hydrochlorothiazide
• métronidazole
• nitrofurantoïne
• piroxicam
• procaïnamide
• chlorthalidone
• médicaments combinés pour la chimiothérapie du cancer
• cimétidine
• cisplatine
• diphénoxylate

En outre, de nombreux médicaments sont signalés comme pouvant provoquer une pancréatite aiguë dans des cas isolés ou sporadiques.

Causes moins fréquentes

Les causes suivantes représentent moins de 1 % des cas de pancréatite :

Infection

La pancréatite, en particulier chez les enfants, peut être causée par plusieurs maladies infectieuses. Ces cas de pancréatite aiguë ont tendance à être moins graves que les cas de pancréatite biliaire aiguë ou de pancréatite due à l'alcool.

Les causes virales comprennent le virus des oreillons, le coxsackievirus, le cytomégalovirus, le virus de l'hépatite, le virus d'Epstein-Barr, l'échovirus, le virus de la varicelle et du zona, le virus de la rougeole et le virus de la rubéole.

Les causes bactériennes comprennent le mycoplasme, la salmonelle, le campylobacter et la tuberculose.

Au niveau mondial, l'ascaris infantile est également une cause reconnue de pancréatite.

La pancréatite est associée au SIDA, mais elle peut également résulter d'infections associées, de tumeurs, de troubles du métabolisme des graisses ou de médicaments.

Pancréatite héréditaire

La pancréatite héréditaire est une maladie génétique dans laquelle la mutation d'un gène entraîne une activation prématurée du trypsinogène en trypsine. D'autres mutations peuvent provoquer une pancréatite aiguë, notamment la mucoviscidose.

Hypercalcémie - taux de calcium élevé

L'hypercalcémie, quelle qu'en soit la cause, peut entraîner une pancréatite aiguë. Les causes de l'hypercalcémie comprennent une augmentation de la fonction parathyroïdienne, des doses excessives de vitamine D, une hypercalcémie congénitale.

Hypertriglycéridémie - augmentation des taux de graisses dans le sang

Une pancréatite cliniquement significative ne survient généralement pas avant que le taux de triglycérides sériques n'atteigne 30 mmol/L.

La plupart des auteurs pensent que c'est une erreur innée du métabolisme des lipides plutôt qu'une pancréatite qui est à l'origine de l'hyperlipidémie. Ce type de pancréatite a tendance à être plus grave que les maladies causées par l'alcool ou les calculs biliaires.

Tumeurs

L'obstruction du système de drainage du pancréas par une tumeur pancréatique peut provoquer une pancréatite aiguë. La probabilité qu'une pancréatite survienne en présence d'une tumeur est d'environ 14 %.

Toxines

L'exposition aux insecticides organophosphorés peut provoquer une pancréatite aiguë. Les morsures de scorpions et de serpents peuvent également en être la cause. À Trinidad, la morsure du scorpion Tityus trinitatis est la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë.

Interventions chirurgicales

La pancréatite aiguë peut survenir dans la période postopératoire de diverses interventions chirurgicales, par exemple un pontage abdominal ou cardiaque, qui peut endommager la glande en provoquant une insuffisance pancréatique.

La pancréatite aiguë postopératoire est souvent difficile à confirmer. Elle présente un taux de complications plus élevé que les pancréatites associées à d'autres étiologies. Le mécanisme n'est pas clair.

Anomalies vasculaires

Des facteurs vasculaires tels que l'anémie ou l'inflammation du système vasculaire peuvent jouer un rôle dans le développement de la pancréatite aiguë.

L'inflammation du système vasculaire peut prédisposer les patients à l'anémie pancréatique, en particulier chez les patients atteints de polyartérite noueuse et de lupus érythémateux disséminé.

Pancréatite auto-immune

La pancréatite auto-immune, une entité relativement récemment décrite, est une cause extrêmement rare de pancréatite aiguë. Lorsqu'elle provoque une pancréatite aiguë, c'est généralement chez des personnes jeunes (environ 40 ans) qui peuvent également souffrir d'autres maladies auto-immunes.

La pathogénie n'est pas claire, mais elle est potentiellement liée à une maladie auto-immune à immunoglobuline (Ig) G4.

Facteurs de risque

Les facteurs qui augmentent le risque de pancréatite sont les suivants :

• Consommation excessive d'alcool - La recherche montre que les grands buveurs d'alcool sont plus exposés au risque de pancréatite, notamment les personnes qui consomment quatre à cinq boissons alcoolisées par jour.
• Le tabagisme - Les fumeurs sont en moyenne trois fois plus susceptibles de développer une pancréatite chronique que les non-fumeurs, mais ils présentent également un risque plus élevé de pancréatite aiguë. La bonne nouvelle, c'est que si vous arrêtez de fumer, votre risque est réduit de moitié environ.
• Obésité - Vous êtes plus susceptible de souffrir de pancréatite si vous êtes obèse.
• Diabète - Si vous souffrez de diabète, votre risque de pancréatite augmente.

Le principal symptôme de la pancréatite aiguë est une douleur intense qui apparaît soudainement au milieu de l'abdomen.

Cette douleur intense s'aggrave souvent avec le temps et peut s'étendre vers le dos.

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Les autres symptômes de la pancréatite aiguë sont les suivants

• sensation de malaise ou de nausée - vomissements
• diarrhée
• indigestion
• température élevée - 38 °C ou plus
• jaunissement de la peau et des yeux (jaunisse)
• sensibilité ou gonflement de l'abdomen
• rythme cardiaque rapide (tachycardie)

Conseils pratiques :

Manger ou boire peut aggraver rapidement la douleur, surtout si vous mangez des aliments gras. Se pencher en avant ou se mettre en boule peut aider à soulager la douleur, mais se coucher sur le dos l'aggrave souvent.

La pancréatite aiguë causée par des calculs biliaires apparaît généralement après un repas copieux. Si la maladie est causée par l'alcool, la douleur apparaît souvent 6 à 12 heures après une consommation excessive d'alcool.

La pancréatite aiguë se divise en plusieurs catégories :

• La pancréatite aiguë légère, qui se caractérise par l'absence de défaillance des organes et de complications locales ou systémiques.
• La pancréatite aiguë modérée, qui se caractérise par une défaillance transitoire des organes (qui disparaît dans les 48 heures) et/ou des complications locales ou systémiques sans défaillance persistante des organes (>48 heures).

La pancréatite aiguë est confirmée par l'anamnèse, l'examen physique et généralement un test sanguin (amylase et lipase). Les taux sanguins d'amylase ou de lipase sont généralement trois fois plus élevés que la normale lors d'une pancréatite aiguë.

Dans certains cas, les tests sanguins ne sont pas élevés et le diagnostic reste incertain. Dans ce cas, une imagerie abdominale telle que la tomodensitométrie (TDM) peut être réalisée.

Tests

Une fois le diagnostic confirmé, certains examens d'imagerie peuvent être réalisés pendant ou après l'hospitalisation du patient pour aider à identifier la cause de la pancréatite aiguë. Ces examens sont les suivants

Échographie transabdominale

Elle est généralement réalisée pendant l'hospitalisation afin d'évaluer spécifiquement si la vésicule biliaire contient des calculs. Les calculs biliaires sont la cause la plus fréquente de pancréatite aiguë.

Échographie endoscopique

Cet examen n'est généralement pas nécessaire en cas de pancréatite aiguë. Comparé à l'échographie transabdominale, il est relativement plus invasif dans la mesure où le médecin insère un tube fin et flexible dans l'estomac.

Une caméra et une sonde d'échographie sont fixées à l'extrémité du tube, ce qui permet au médecin de visualiser des images de la vésicule biliaire, du pancréas et du foie.

Les images sont plus sensibles que les images échographiques transabdominales pour détecter de petits calculs dans la vésicule biliaire et les voies biliaires qui auraient pu passer inaperçus. L'examen permet également de visualiser le pancréas à la recherche d'anomalies.

Cholangiopancréatographie par résonance magnétique

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique utilise l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Il s'agit d'une procédure non invasive qui produit des images en coupe de certaines parties du corps. Le technicien injecte un colorant dans les veines du patient, ce qui permet d'obtenir une image du pancréas, de la vésicule biliaire et des voies biliaires.

Il s'agit d'un autre test sensible permettant d'évaluer la vésicule biliaire, les voies biliaires et le pancréas pour détecter les causes de la pancréatite aiguë.

Tomodensitométrie (CT)

La tomodensitométrie est un examen radiologique non invasif qui permet d'obtenir des images tridimensionnelles de certaines parties du corps.

Il n'est généralement pas réalisé au début d'un épisode de pancréatite aiguë. Il peut être effectué lorsque le diagnostic est incertain ou plusieurs jours après l'hospitalisation. Il permet d'évaluer l'étendue des lésions pancréatiques lorsque le patient ne se rétablit pas aussi rapidement que prévu.

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