Traitement de l'œdème cérébral, médicaments et chirurgie

Le traitement de l'œdème cérébral est axé sur la thérapie de la cause sous-jacente et des autres complications menaçant le pronostic vital. Il comprend l'hyperventilation, l'osmothérapie, les diurétiques, les corticostéroïdes et la décompression chirurgicale.

Le traitement de l'œdème cérébral a deux objectifs : prévenir l'aggravation des lésions causées par l'œdème cérébral et réparer les lésions déjà causées par l'œdème de pression.

La correction des lésions initiales et persistantes comprend la correction des troubles métaboliques, le contrôle de l'hypertension, l'ablation des lésions intracrâniennes ou la dérivation de l'hydrocéphalie, en fonction des causes de l'œdème cérébral.

Osmothérapie

L'osmothérapie est le moyen le plus rapide et le plus efficace de réduire le volume d'eau dans les tissus et le cerveau.

La thérapie osmotique est conçue pour éliminer l'eau du cerveau à l'aide d'un gradient osmotique et pour réduire la viscosité du sang. Ces changements réduisent la pression intracrânienne et augmentent le flux sanguin dans le cerveau.

L'agent osmotique le plus couramment utilisé est le mannitol. Les mécanismes par lesquels le mannitol réduit la pression intracrânienne ne sont pas encore tous clairs.

On pense que le mannitol réduit le volume total du cerveau en réduisant la teneur en eau et réduit le volume sanguin par vasoconstriction (rétrécissement des vaisseaux sanguins).

Le mannitol peut également améliorer la perfusion cérébrale en réduisant la densité ou en modifiant le rapport entre les globules rouges et le plasma dans le sang. Enfin, le mannitol peut également avoir un effet protecteur contre les lésions biochimiques du cerveau.

Il est préférable d'administrer le mannitol à des doses plus faibles, ce qui permet d'obtenir un effet suffisant. En outre, les complications hyperosmolaires, qui ont été signalées lors de l'administration fréquente de doses élevées, sont moins susceptibles de se produire.

L'administration à long terme de mannitol a des effets secondaires, tels qu'un déséquilibre électrolytique, qui peuvent l'emporter sur les bénéfices et doivent être surveillés de près.

Les soins infirmiers prodigués au patient recevant du mannitol nécessitent une surveillance attentive des électrolytes, de l'équilibre hydrique total et de l'apparition de complications cardio-pulmonaires, en plus de l'examen neurologique.

Diurétiques

L'effet osmotique du mannitol, par exemple, peut être prolongé par l'utilisation d'un diurétique, comme le furosémide.

L'excès de liquide libéré par les tissus cérébraux est rapidement éliminé de l'organisme par ces agents.

Corticostéroïdes

Les corticostéroïdes réduisent la pression intracrânienne, en particulier en cas d'œdème vasogénique.

Ils ont un effet bénéfique sur les vaisseaux sanguins. Ils sont moins efficaces dans les œdèmes cytotoxiques. Ils ne sont pas recommandés dans le traitement des œdèmes d'origine secondaire, par exemple en cas d'accident vasculaire cérébral ischémique ou d'hémorragie cérébrale.

Ils sont très efficaces dans les œdèmes causés par une méningite chronique et dans les méningites bactériennes aiguës sous couverture antibiotique.

Les glucocorticoïdes sont également fréquemment utilisés dans le traitement des tumeurs cérébrales malignes, qu'elles soient primaires ou secondaires, comme chimiothérapie d'appoint pour certaines tumeurs du SNC et en périopératoire lors de la chirurgie cérébrale.

Le gonflement autour des tumeurs cérébrales, en particulier autour des métastases cérébrales, répond très rapidement et de manière spectaculaire au traitement par de fortes doses de dexaméthasone.

Hyperventilation

L'hyperventilation contrôlée par ventilation pulmonaire artificielle permet de réduire la pression intracrânienne élevée.

Les vaisseaux sanguins cérébraux sont les plus sensibles aux variations du dioxyde de carbone artériel et commencent à se contracter lorsque celui-ci est réduit.

La pression intracrânienne commence à baisser dans les minutes qui suivent le début de l'hyperventilation. Bien que les mécanismes tampons de la liqueur et du liquide extracellulaire rétablissent rapidement le pH à des valeurs normales de dioxyde de carbone, l'effet bénéfique peut prendre plusieurs heures.

Il est important de surveiller consciencieusement les effets de la ventilation en analysant les gaz sanguins et en effectuant une radiographie du thorax. La pression partielle de dioxyde de carbone ne doit pas descendre en dessous de 25 mmHg.

À ce stade, l'effet vasoconstricteur de l'hypocarbie (faible taux de dioxyde de carbone) provoque à lui seul une hypoxie (manque d'oxygène) et les cellules sont endommagées par l'ischémie.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est recommandé en cas d'œdème important avec des modifications du cerveau mettant en jeu le pronostic vital.

La ventriculostomie temporaire est la création artificielle d'une communication entre les ventricules du cerveau. Elle est pratiquée pour faciliter l'écoulement du lysat. Elle est principalement utilisée pour traiter l'œdème en cas d'hydrocéphalie.

La craniectomie est une intervention neurochirurgicale invasive qui consiste à retirer une partie de la voûte crânienne pour faire de la place au cerveau gonflé et réduire la pression dans le crâne. L'os retiré est placé dans une banque d'os. Une fois l'affection corrigée, il est restitué au patient.

Cette procédure peut rapidement empêcher l'aggravation de la maladie et sauver la vie du patient.

L'ablation chirurgicale des lésions responsables de l'œdème cérébral, comme une tumeur, permet également de guérir l'œdème causé par ces lésions.

Les autres méthodes de traitement de soutien sont les suivantes

1. Le drainage extraventriculaire de la liqueur, tel que le drainage ventriculo-péritonéal, qui crée une connexion entre les ventricules cérébraux et la cavité abdominale.
2. Éviter les efforts et la toux, car l'atteinte des muscles abdominaux augmente également la pression intracrânienne dans le crâne.
3. L'induction d'une paralysie chez les patients intubés améliore la tolérance du patient à l'intubation.
4. Le maintien d'une position de cou droit et de tête surélevée favorise une meilleure circulation cérébrale et facilite le drainage des liquides de la tête.
5. L'hypothermie, c'est-à-dire l'abaissement de la température corporelle et donc le ralentissement du métabolisme cérébral. Cette thérapie n'est appliquée que pendant quelques jours, car une hypothermie prolongée rend le patient sensible aux infections systémiques et à l'hypotension artérielle.