Causes et symptômes de la démence

La démence est un syndrome qui touche environ 25 millions de personnes dans le monde, un chiffre qui devrait atteindre 76 millions d'ici 2030 et 135 millions d'ici 2050.

Il s'agit d'un trouble intellectuel acquis caractérisé par un déclin cognitif progressif.

Elle se caractérise par des symptômes sévères qui rendent le patient et sa famille proche invalides.

Le terme "démence" vient du latin et sa traduction littérale signifie "irréfléchi, déraisonnable, insensé, fou". Ce terme a été utilisé pour la première fois par le Dr Philippe Pinel pour décrire un ensemble de maladies dans lesquelles les capacités intellectuelles diminuent.

La démence est un trouble acquis de l'intellect, ce qui la distingue d'un trouble intellectuel congénital appelé idiotie ou retard.

Lorsque l'on parle de démence, il est nécessaire de connaître son expression clinique, à savoir le syndrome démentiel.

Le syndrome démentiel se caractérise par une détérioration progressive des fonctions cognitives et n'est pas lié à une altération quantitative (inconscience, coma) ou qualitative (hallucinations) de la conscience.

Le terme "fonction cognitive" est à nouveau tiré du latin "congnosco, congnoscere", qui se traduit par "connaître, se familiariser".

Les fonctions cognitives comprennent

• la mémoire
• la pensée
• l'intellect
• la perception
• l'attention

Le but de ces fonctions cognitives est de :

• l'orientation dans le temps et l'espace
• la capacité à communiquer et à comprendre la parole
• lire, écrire, compter
• les capacités visuo-spatiales et de construction
• la compréhension
• la pensée logique et abstraite
• le jugement
• les fonctions exécutives (capacité à planifier des tâches plus complexes).

Dans le cas de la démence, on observe une détérioration progressive de toutes ces fonctions cognitives. Toutefois, le trouble le plus connu associé à la démence est le trouble de la mémoire.

Les troubles de la mémoire sont remarqués par le patient ou ses proches. C'est la raison la plus fréquente pour laquelle un patient consulte un médecin. Toutefois, lors d'un examen spécialisé, le médecin détecte des troubles dans plus d'une fonction cognitive.

La démence est généralement observée chez les personnes âgées, mais elle peut rarement être diagnostiquée à un âge plus jeune, même chez les enfants.

L'âge généralement admis pour le diagnostic de la démence est de 3 ans, c'est-à-dire l'âge auquel le développement psychomoteur précoce d'une personne est achevé.

Environ 5 % des personnes âgées de 65 ans et plus sont atteintes de démence. Au fil des décennies, l'incidence double jusqu'à l'âge de 90 ans, où près de la moitié des personnes sont atteintes de démence.

Les types de démence peuvent être divisés en plusieurs groupes en fonction de plusieurs critères.

L'âge d'apparition des premiers symptômes de la démence :

• la démence présénile (apparition avant 65 ans)
• démence sénile (après 65 ans)

Selon la localisation de l'atteinte cérébrale :

• Démence corticale (par exemple, démence d'Alzheimer) - S'exprime principalement par des troubles de la mémoire, de l'apprentissage, du jugement, de la pensée logique et abstraite, ainsi que par l'apraxie (troubles des mouvements appris, par exemple pour s'habiller), l'acalculie (troubles du comptage) et l'agnosie (troubles de la perception des objets, même si la vision est préservée).
• Démence sous-corticale(maladie de Huntington) - Dans ce type de démence, on observe une légère altération de la mémoire, en particulier dans le rappel des souvenirs anciens. Le ralentissement psychomoteur est prédominant, sans acalculie, aphasie ou apraxie. Dès le début de la maladie, on observe une altération marquée des fonctions exécutives, de la planification, de la motivation, de l'attention et du tonus musculaire.

Elle se divise en fonction de son évolution :

• progression lente (démence d'Alzheimer)
• progression rapide (démence vasculaire)
• démence stationnaire (après des blessures)

Selon le degré de gravité, la démence se divise en deux catégories

• démence légère
• démence modérée
• démence sévère

En fonction de la cause déclenchante, la démence se divise en plusieurs catégories :

• démence neurodégénérative primaire
• démence secondaire
• démence vasculaire

Démence neurodégénérative primaire

L'une des démences les plus courantes, représentant jusqu'à 60 % de l'ensemble des démences.

La cause est estimée être une prédisposition congénitale à la dégénérescence des cellules et des connexions intercellulaires. La disparition progressive des cellules nerveuses et de leurs connexions conduit à une atrophie cérébrale des centres corticaux ou sous-corticaux.

La prédisposition génétique à la maladie joue un rôle important dans la pathogenèse de la maladie, mais la maladie elle-même n'est pas héréditaire. Seule la prédisposition à la maladie peut être héritée.

Par exemple, la maladie d'Alzheimer a une forme génétiquement transmise : il s'agit d'une démence familiale qui est une maladie autosomique dominante.

En pratique, cela signifie que la maladie se transmet de parent à enfant et que les deux sexes peuvent être touchés. Si l'un des parents est atteint de cette démence, la probabilité qu'un enfant naisse avec la mutation présente se situe entre 50 et 75 %.

La maladie est causée par des mutations dans trois gènes :

• le gène de la protéine précurseur de l'amyloïde, situé sur le chromosome 21.
• le gène de la préséniline-1, situé sur le chromosome 14
• le gène de la préséniline-2, situé sur le chromosome 1.

La maladie deParkinson a également une forme héréditaire. Il s'agit d'une mutation du gène de la parkine (protéine) ou de l'ubiquitine-C-hydrolase, qui ont une fonction protectrice dans le cerveau.

Lorsque le gène est perturbé, la protéine est endommagée et ne peut plus remplir sa fonction protectrice dans les cellules, qui meurent alors plus facilement et plus rapidement.

Pour que la démence devienne cliniquement apparente, une prédisposition génétique nécessite un facteur dit "déclencheur".

Ce facteur déclencheur peut être une autre maladie physique, un changement d'environnement, une situation sociale difficile ou une période émotionnellement éprouvante.

Les démences dégénératives primaires les plus courantes sont les suivantes :

• la démence de la maladie d'Alzheimer
• la démence à corps de Lewy
• la démence frontotemporale
• La démence dans la maladie de Parkinson
• la démence dans la maladie de Huntington.

Ces types de démence sont également appelés protéinopathies car ils impliquent le dépôt d'un type spécifique de protéine pathologique. Cette protéine est neurotoxique et provoque une inflammation aseptique qui endommage les cellules nerveuses dans son environnement.

Les protéines pathologiques accumulées dans le cerveau sont les suivantes

• la bêta-amyloïde
• la protéine tau
• alpha-synucléine
• TDP-43 (protéine de liaison à l'ADN de la réponse transactive 43 kDa)

Chaque protéine individuelle affecte une partie différente du cerveau et, par conséquent, le type de protéine accumulée détermine le tableau clinique de la démence. La protéine peut se déposer à l'intérieur de la cellule (intracellulaire) ou à l'extérieur de la cellule (extracellulaire).

Lorsque les localisations frontales et sous-corticales sont touchées, la protéine tau est impliquée. La démence frontotemporale est un exemple de tauopathie.

Lorsque les centres sous-corticaux tels que le tronc cérébral, les ganglions de la base et le système limbique sont touchés, l'alpha-synucléine est impliquée. La maladie de Parkinson est l'une des alpha-synucléinopathies les plus connues.

L'alpha-synucléine est une protéine impliquée dans la plasticité des connexions neuronales - les synapses.

En outre, l'alpha-synucléine a tendance à se propager à travers les neurones dans tout le cerveau. Le mécanisme de cette transmission est probablement à l'origine de la nature progressive et continue de la maladie.

La bêta-amyloïde pathologique est impliquée dans les lésions des régions corticales de l'hémisphère postérieur du cerveau. La maladie d'Alzheimer est une démence typique caractérisée par une altération du métabolisme de la bêta-amyloïde.

Démence secondaire

Il s'agit d'un groupe diversifié de types de démence. Elles sont secondaires à une autre maladie, qui peut affecter uniquement le cerveau, mais aussi d'autres organes ou l'ensemble du corps. Elles représentent environ 5 à 10 % de tous les types de démence.

Voici un bref aperçu des maladies qui entraînent une démence secondaire :

1. les maladies métaboliques :

• Maladie de Wilson
• Porphyrie aiguë intermittente
• Leucodystrophie métachromatique
• Encéphalopathie urémique
• Encéphalopathie hépatique

2) Maladies endocriniennes :

• Hypothyroïdie, thyrotoxicose
• Dysfonctionnement de la glande parathyroïde
• Dysfonctionnement des glandes surrénales, par exemple maladie d'Addison, syndrome de Cushing
• Hypoglycémie

3. les maladies infectieuses :

• SIDA
• Neurosyphilis
• Maladie de Lyme
• Leucoencéphalopathie multifocale progressive (virus JCV)
• l'ivoméningite
• Encéphalite herpétique
• Prionoses

4) Maladies pulmonaires et hématologiques :

• Maladie pulmonaire obstructive chronique
• Insuffisance cardiaque
• Anémie

5. carences en vitamines :

• Hypovitaminose D
• Hypovitaminose en vitamines B, par exemple B1, B2, B3, B6, B9 et B12

6. autres états pathologiques :

• Intoxication alcoolique
• Hydrocéphalie normotensive
• Maladies oncologiques
• Collagénoses

Démence vasculaire

Elle constitue le deuxième groupe de démences par ordre d'importance.

La démence vasculaire est causée par une mauvaise irrigation sanguine du cerveau. Les tissus cérébraux mal irrigués ne reçoivent pas suffisamment d'oxygène, ce qui entraîne une dégénérescence des cellules nerveuses.

Cette situation survient, par exemple, après un accident vasculaire cérébral soudain ou une ischémie cérébrale multiple dans les zones sous-corticales.

La démence est précédée par l'hypertension artérielle, l'athérosclérose des vaisseaux sanguins, l'obésité, l'hypercholestérolémie et d'autres maladies vasculaires telles que l'ischémie des membres inférieurs ou l'infarctus du myocarde.

Les symptômes de la démence peuvent être de deux types.

Le premier type de symptômes consiste en une déficience cognitive, à laquelle s'ajoutent des déficits non cognitifs (appelés neuropsychiatriques), des symptômes physiques et des symptômes de déficience fonctionnelle.

Symptômes cognitifs

• perte progressive de la mémoire
• troubles de la pensée
• troubles du jugement
• mauvaise orientation dans l'espace et dans le temps, désorientation par rapport à la personne
• troubles de l'élocution
• incapacité à apprendre de nouvelles choses
• troubles cognitifs
• incapacité à effectuer des tâches motrices complexes
• incapacité à nommer des objets familiers

Symptômes neuropsychiatriques :

• Dépression
• agitation
• apathie et désintérêt
• manie
• délires
• hallucinations
• exubérance
• agressivité
• insomnie ou trouble du rythme du sommeil
• impolitesse dans le comportement social
• manifestations motrices anormales

Symptômes physiques :

• fuites d'urine
• perte de poids, refus de s'alimenter, amaigrissement
• perte de masse musculaire
• symptômes extrapyramidaux : tremblements, rigidité, troubles de la marche, etc.

Fonctionnalité du patient :

• difficulté à effectuer des tâches complexes, par exemple la conduite, les habitudes de travail
• incapacité à accomplir les tâches ménagères
• problèmes d'hygiène personnelle, qui nécessitent une succession d'étapes
• limitations dans les activités quotidiennes telles que manger, s'habiller, se peigner...
• troubles de la communication, de l'expression de ses besoins et de ses pensées
• impossibilité presque totale de se déplacer de manière autonome.

Les symptômes moteurs ne sont pas rares, surtout dans les cas de démence où les centres sous-corticaux du cerveau sont touchés. Au début de la maladie, les symptômes sont atypiques, par exemple les douleurs articulaires et musculaires. Ils peuvent conduire à des erreurs de diagnostic.

Les symptômes moteurs sont typiques, par exemple, de la maladie de Parkinson, où une constellation de symptômes est présente :

• hypokinésie (restriction de l'amplitude des mouvements) et les symptômes associés de bradykinésie (ralentissement des mouvements) et d'akinésie (altération du démarrage des mouvements)
• rigidité (raideur des muscles et des articulations)
• tremblement au repos
• troubles posturaux

Les symptômes apparaissent généralement d'un seul côté du corps, aussi bien sur les membres supérieurs que sur les membres inférieurs. Progressivement, au cours de l'évolution de la maladie, ils se déplacent vers l'autre côté du corps.

Le diagnostic de la démence est un processus relativement complexe qui se déroule en plusieurs étapes, à partir desquelles un diagnostic plus détaillé de la maladie est posé. Le diagnostic de la démence est posé par un spécialiste, à savoir un neurologue ou un psychiatre.

Un examen initial détaillé est indispensable. Le médecin de premier recours joue un rôle important, car il peut remarquer de petits signes. Un membre de la famille qui accompagne le patient peut également se confier à lui.

L'entretien avec le patient ou sa famille se concentre sur le retard cognitif, les symptômes neuropsychiatriques et la mesure dans laquelle ils interfèrent avec la vie normale du patient.

Un élément important est la nature de l'apparition des symptômes, si elle a été soudaine ou si le changement s'est produit graduellement et progressivement.

La famille est un maillon indispensable dans le diagnostic de la démence, car elle fournit des informations plus objectives sur les facteurs déclenchants ou exacerbants et sur l'évolution des événements suspectés.

Viennent ensuite les tests de dépistage de la cognition, dont les plus utilisés sont le Mini Mental State Examination (MMSE), le Montreal Cognitive Assessment (MoCA), le Clock Drawing Test (CDT), les tests de fluence verbale, ou autres.

Parmi les tests d'imagerie, l'IRM cérébrale a la plus grande valeur prédictive, car elle met en évidence l'atrophie cérébrale à des endroits caractéristiques d'un type particulier de démence.

Elle permet également d'évaluer l'état des vaisseaux sanguins et leurs modifications, qui peuvent également être impliqués dans le développement de démences vasculaires ou secondaires.

La tomodensitométrie du cerveau a été remplacée par l'IRM, plus détaillée, mais elle reste utile pour le diagnostic aigu et permet d'exclure d'autres processus dans le cerveau, tels qu'une hémorragie, une tumeur, une hydrocéphalie et d'autres.

Les tests génétiques sont importants si la démence a une évolution inhabituellement rapide ou si le patient est jeune. Par exemple, des mutations génétiques dans le gène de la protéine précurseur de l'amyloïde, le gène de la préséniline-1 ou le gène de la préséniline-2 peuvent être détectées.

La démence secondaire est causée par une autre maladie chronique du patient.

Il est très important de faire la distinction, sur le plan diagnostique, entre la démence primaire et la démence secondaire. La démence secondaire est potentiellement réversible (guérissable) avec un traitement approprié.

Dans un premier temps, un simple test de laboratoire est effectué, qui permet de détecter un certain nombre de maladies, et pas seulement des maladies métaboliques.

Les tests de routine comprennent l'hémogramme, l'hémogramme différentiel, la biochimie sanguine (minéraux, glycémie, paramètres rénaux, tests de la fonction hépatique, albumine, marqueurs inflammatoires, etc.), la biochimie du sédiment et de l'urine, le profil hormonal, en particulier les hormones thyroïdiennes (TSH et fT4), les taux de vitamine B12 et d'acide folique et, enfin, les tests sérologiques pour l'infection par la syphilis.

Outre ces paramètres, on peut également examiner les taux d'autres vitamines B et de vitamine D dans le sang, procéder à un examen toxicologique, déterminer les taux de certains médicaments neurotoxiques, rechercher la présence d'une infection par le VIH et de borrélies, et déterminer les taux de métaux lourds, entre autres.

Pour diagnostiquer la démence vasculaire, il est essentiel d'examiner le système cardiovasculaire, c'est-à-dire le cœur et les vaisseaux sanguins. Les examens auxiliaires comprennent l'ECG, l'examen Holter, l'échographie des vaisseaux carotidiens ou la radiographie du thorax.

L'évolution de la démence dépend de la localisation des lésions et de l'atrophie du cerveau, de l'âge auquel le patient développe les premiers symptômes, des maladies concomitantes qui ont pu déclencher la démence, des conditions sociales dans lesquelles le patient a vécu et des membres de sa famille qui l'aideront à faire face à la maladie.

Si le patient est atteint de démence corticale, le début de la maladie se caractérise par des troubles de la mémoire, de l'élocution et de l'intellect. L'évolution se fait par étapes et s'accompagne d'autres symptômes.

La première phase peut être discrète pour le patient et son entourage : maux de tête, vertiges, légère diminution des facultés intellectuelles, ralentissement de la pensée et troubles légers de la mémoire sont fréquents.

Des erreurs mineures, telles que les erreurs de comptage et d'argent, commencent à se produire.

Des difficultés de lecture et d'élocution sont associées. Les patients répètent souvent les mots et les sons qu'ils entendent : c'est ce qu'on appelle l'écholalie.

Au premier stade, il n'y a pas de manifestations motrices, mais la dépression, l'agitation et la nervosité sont plus prononcées.

Au deuxième stade, les troubles de la mémoire sont plus prononcés, auxquels s'ajoutent des troubles cognitifs.

La mémoire est affectée, en particulier dans le domaine de l'oubli des événements quotidiens. Le patient a du mal à se rappeler où il est allé, ce qu'il a fait, ce qu'il a mangé à midi. Il peut oublier où il a rangé divers objets. Il a l'impression de les perdre ou de les ranger dans des endroits inhabituels.

L'orientation dans l'espace et dans le temps est également altérée. C'est pourquoi les personnes atteintes de démence se perdent dans une ville familière, dans une rue familière, sans savoir dans quel bus elles voyagent ni où elles vont. Après une telle expérience, elles sont très perturbées et confuses, ce qui favorise l'aggravation de l'anxiété et de la dépression.

La deuxième phase dure de 1 à 3 ans, lorsque les membres de la famille, les collègues ou le patient lui-même remarquent le changement de comportement. C'est pourquoi la démence est le plus souvent diagnostiquée à ce stade.

Au stade suivant, la progression des troubles cognitifs est très rapide.

Les patients ne se souviennent plus de leur date de naissance, de leur adresse, de leur lieu de résidence, ne reconnaissent plus les lieux familiers, les personnes, la famille, le partenaire, les enfants, parlent à tort et à travers et s'égarent souvent mentalement dans des choses illogiques.

On observe également une détérioration de l'état psychologique, une instabilité émotionnelle, des troubles du comportement et de la pensée. Un mauvais sommeil, des rythmes de sommeil perturbés, des réveils nocturnes fréquents, le fait de faire les cent pas dans la pièce, voire de quitter la pièce ou le domicile, représentent une charge psychologique considérable pour la famille ou le tuteur.

Les patients sont absolument dépendants des soins d'une autre personne.

Le stade terminal de la démence se caractérise par l'incapacité, l'immobilité, l'incontinence, des cris audibles, des attaques agressives, un comportement et un traitement désagréables, souvent du corps ou des excrétions telles que l'urine ou les fèces.

Comme il s'agit d'une maladie neurodégénérative progressive, le pronostic n'est pas favorable. La survie d'un patient chez qui on a diagnostiqué une démence dépend de nombreux facteurs, dont l'âge du patient et la vitesse de progression.

La cause la plus fréquente de décès chez les patients atteints de démence en phase terminale est la pneumonie d'aspiration (pneumonie), une maladie très difficile à gérer dans leur état.