Bienvenue chez le neurologue : les diagnostics les plus courants dans la clinique neurologique ambulatoire

Vous avez récemment voulu prendre rendez-vous dans une clinique neurologique ambulatoire et vous avez été surpris par la longueur du temps d'attente ? Rien d'étonnant à cela : les neurologues sont peu nombreux et les patients atteints d'affections sont nombreux.

Nous avons jeté un coup d'œil dans le cabinet d'un neurologue pour savoir quels sont les patients et les problèmes qu'il rencontre le plus souvent. Diagnostiquer et traiter les problèmes neurologiques n'est pas chose aisée.

Les diagnostics les plus courants peuvent être divisés en deux catégories : les troubles aigus et les troubles chroniques.

Problèmes neurologiques aigus

Les maladies aiguës nécessitent une intervention diagnostique et thérapeutique immédiate.

Chaque neurologue connaît leurs signes d'alerte et sait qu'une reconnaissance précoce peut sauver une vie.

Il s'agit des maladies suivantes...

Accident vasculaire cérébral (AVC)

Dans le monde moderne, l'accident vasculaire cérébral est la troisième cause de décès, après les maladies cardiaques et le cancer.

On distingue l'AVC ischémique et l'AVC hémorragique.

Il est également connu sous le nom professionnel d'ictus.

L'AVC ischémique se produit lorsqu'il y a un saignement dans une partie spécifique du tissu cérébral. Le cerveau est l'organe qui consomme le plus d'oxygène. Par conséquent, l'anémie ne dure que quelques minutes. Les cellules cérébrales meurent immédiatement et perdent leur fonction.

Un apport insuffisant d'oxygène et de nutriments par le sang se produit dans les cas suivants :

• embolie, expulsion d'un caillot de sang, le plus souvent du cœur, de ses oreillettes en cas de fibrillation auriculaire
• vasospasme, constriction réflexe des vaisseaux sanguins
• sténose d'un vaisseau sanguin, rétrécissement d'un vaisseau sanguin et restriction de la circulation sanguine, en particulier en cas d'athérosclérose sévère.

La clé d'un diagnostic précoce est de reconnaître rapidement qu'il peut s'agir d'un AVC ischémique.

L'AVC ischémique survient souvent à domicile, de manière soudaine, après un effort, une agitation, des palpitations cardiaques, mais il peut aussi passer inaperçu, pendant le sommeil ou peu après le réveil.

Voici les symptômes les plus courants de l'iCMP :

• Perte de connaissance
• maux de tête
• vertiges
• crampes musculaires
• faiblesse musculaire soudaine dans les membres
• picotements et fourmillements dans les membres
• troubles visuels pouvant aller jusqu'à la cécité
• vision floue ou stimuli lumineux devant les yeux
• vision double
• troubles de l'orientation dans l'espace
• difficulté à marcher
• affaissement des coins de la bouche
• troubles de l'élocution, troubles de l'articulation, bafouillage
• réponses absurdes et inadéquates aux questions
• tremblements musculaires importants

Nous accordons une attention particulière aux personnes qui ont déjà été victimes d'un accident vasculaire cérébral et le risque est encore plus grand si un autre accident vasculaire cérébral s'est produit dans l'année qui suit.

Nous mettons également en garde les patients présentant ces facteurs de risque :

• hypertension artérielle
• le surpoids
• diabète
• dyslipidémie
• apnée du sommeil
• le tabagisme
• traitement hormonal chez les femmes, par exemple la contraception
• âge élevé
• antécédents familiaux d'accident vasculaire cérébral
• l'abus d'alcool

Un accident vasculaire cérébral hémorragique est une hémorragie dans le cerveau, classée en fonction de l'endroit où le sang s'accumule :

• hémorragie épidurale - au-dessus des méninges
• hémorragie sous-durale - sous la dure-mère
• hémorragie sous-arachnoïdienne - le sang s'écoule dans les canaux de la liqueur, entre la pia mater et l'arachnoïde, il s'agit d'une hémorragie artérielle massive.

L'hémorragie cérébrale peut survenir lors d'un traumatisme crânien, après un coup violent, après un effort physique important, après un accouchement. Dans les cas prédisposés, elle peut également survenir lors d'activités normales telles que les éternuements, la toux, les rapports sexuels, la pression des selles et d'autres activités qui augmentent la pression intra-abdominale.

Par exemple, la présence d'un anévrisme, c'est-à-dire d'un renflement vasculaire dans le cerveau, est une prédisposition aux hémorragies.

Il faut être vigilant si une personne se plaint de maux de tête insupportables, si elle décrit une sensation étrange dans la tête, comme si elle "éclatait", si elle a perdu connaissance plusieurs fois après un accident ou si elle présente des symptômes d'accident vasculaire cérébral ischémique.

En cas de suspicion, le patient doit être...

En cas de suspicion d'accident vasculaire cérébral, le patient doit être examiné immédiatement par un neurologue et orienté vers un scanner ou une IRM.

Le traitement est aigu et implique un transfert d'urgence dans une unité de soins intensifs.

La thrombolyse peut être administrée dans les 4,5 heures suivant l'apparition de l'ischémie. Il s'agit d'un traitement qui dissout le caillot qui a obstrué le vaisseau.

Dans les 6 heures, une thrombectomie, c'est-à-dire une extraction mécanique du caillot, peut être réalisée.

Si le délai est plus long, le traitement est symptomatique et comprend une thérapie antiplaquettaire, un traitement de la pression artérielle, un soutien du flux sanguin et une rééducation intensive.

AIT - accident ischémique transitoire

Il s'agit d'une situation où le patient a ressenti les symptômes de l'iCMP, mais où il ne s'agissait que d'un déficit neurologique transitoire.

Dans ce cas, le malaise persiste quelques dizaines de minutes ou quelques heures. Il disparaît ensuite spontanément. Il ne laisse aucune atteinte neurologique. Même radiologiquement, il n'y a pas de preuve de la présence d'un foyer d'infarctus.

Le principe de survenue est le même que dans le cas d'un MCI complet, à la différence que dans le cas d'un AIT, des mécanismes compensatoires interviennent précocement.

Ils peuvent se produire par l'équilibrage de la pression systémique, la dissolution du thrombus par des processus thrombolytiques naturels ou une circulation collatérale qui peut compenser l'occlusion aiguë d'un vaisseau.

Même si le patient n'est pas handicapé, il convient de prêter attention à l'AIT subi et de lui prescrire un traitement antithrombotique et antihypertenseur prophylactique ou un traitement de la dyslipidémie.

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Traumatisme crânien et commotion cérébrale

Les traumatismes crâniens graves sont causés par les mécanismes les plus courants suivants :

• accident de voiture
• blessure par balle
• piétons heurtés
• accidents du travail
• accidents sportifs (vélo, ski, patinage, etc.)
• chutes d'escaliers, d'échelles, de lits et d'arbres
• les agressions.

Les types de blessures suivants peuvent survenir lors de ces accidents :

• lésions des parties molles de la tête
• fractures de la voûte crânienne et de la base du crâne
• fractures de la partie faciale de la tête
• lésions de l'enveloppe cérébrale
• commotion cérébrale
• contusion cérébrale
• hémorragie épidurale
• hémorragie sous-durale
• hémorragie intracérébrale

La commotion cérébrale est causée par un coup direct à la tête, au visage et au cou, mais elle peut également être causée par un coup porté à une autre partie du corps si des forces d'inertie sont transmises à la zone cérébrale.

Ces lésions cérébrales entraînent des troubles neurologiques. Ils sont de courte durée et se résorbent spontanément. Dans la phase aiguë de la commotion cérébrale, ils résultent d'un changement de fonction plutôt que de lésions structurelles.

Les symptômes caractéristiques sont les suivants

• perte de connaissance
• troubles de la mémoire
• désorientation, confusion
• changements de comportement (par exemple, réactions lentes, répétition des mêmes questions, agitation, timidité)
• perte de mémoire rétrograde (avant l'accident) ou antérograde (après l'accident)
• coma survenant dans les 2 secondes suivant la blessure (débutant par une brève raideur, suivie de secousses bilatérales, souvent asymétriques, pouvant durer jusqu'à 3 minutes)
• maux de tête et vertiges
• nausées et vomissements
• insomnie, fatigue rapide
• hypersensibilité à la lumière et au bruit

Certains de ces symptômes, tels que les troubles du comportement, la baisse des performances, les maux de tête, les troubles de l'humeur et l'insomnie, apparaissent une à deux semaines après la blessure et peuvent persister pendant une période plus ou moins longue.

Dans certains cas, comme chez les sportifs, cette période de récupération peut durer de 7 à 10 jours, alors que chez les personnes normales, elle peut durer plus longtemps, de 3 à 12 mois.

Chez les enfants, le risque d'une période de récupération encore plus longue est plus élevé.

Les traumatismes crâniens répétés causés par une commotion cérébrale peuvent entraîner le développement d'une maladie neurodégénérative, la tauopathie progressive, également connue sous le nom d'encéphalopathie traumatique chronique.

Le diagnostic repose sur l'historique du traumatisme et de ses mécanismes, un scanner du cerveau ne montrant aucune modification structurelle, et l'apparition de symptômes caractéristiques.

Le traitement est symptomatique et comprend l'observation du patient, le repos mental et physique.

Crise d'épilepsie

La première crise d'épilepsie de la vie doit toujours faire l'objet d'un examen approfondi.

Il s'agit généralement d'une crise convulsive spectaculaire au cours de laquelle la personne est inconsciente et qui s'accompagne de contractions myotoniques cloniques-toniques du corps.

Toutes les crises d'épilepsie ne sont pas synonymes d'épilepsie.

Parfois, les crises sont provoquées ou symptomatiques.

Elles surviennent en association avec une maladie cérébrale aiguë, par exemple un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme. Les crises épileptiques peuvent également être causées par des maladies systémiques, par exemple une intoxication ou des maladies métaboliques.

Les syncopes convulsives et les crises psychogènes non épileptiques doivent être distinguées des crises d'épilepsie. Ces types de crises ont des causes et des traitements différents.

Symptômes d'une crise d'épilepsie :

• survient de manière inattendue dans des circonstances normales
• est précédée d'une aura
• dure 1 à 2 minutes
• convulsions toniques, cloniques-toniques et myocloniques
• yeux ouverts, roulés vers le haut et sur le côté
• tachycardie
• rougeur du visage, éventuellement bleuissement
• fuite d'urine
• morsure de la langue, suintement de salive mousseuse et sanglante
• confusion après une crise d'une durée de 1 à 2 minutes

Symptômes de la syncope convulsive qui la distinguent d'une crise d'épilepsie :

• survient dans des situations spécifiques telles que la station debout prolongée, les environnements chauds, la toux, la miction
• ne dure que 10 à 30 secondes
• un rythme cardiaque lent, appelé bradycardie, est plus fréquent
• le visage est pâle et en sueur
• il est très rare de se mordre la langue
• la confusion après une crise ne dure que 30 secondes.

Les tests les plus utiles au diagnostic sont les suivants

• les tests de glycémie
• paramètres inflammatoires
• la numération sanguine
• ECG
• tomodensitométrie cérébrale aiguë avec ajout ultérieur d'une IRM cérébrale
• examen EEG
• examen toxicologique
• en cas de suspicion d'infection du SNC, également un examen lymphatique.

Lors du choix du traitement, le plus important est de déterminer le risque de récurrence des crises. Si les crises se sont produites sporadiquement, un traitement préventif n'est pas nécessaire.

Si l'on soupçonne une récidive ou la présence d'une épilepsie, le neurologue mettra en place un traitement préventif à base de médicaments antiépileptiques.

Il est important d'éviter les facteurs provocateurs tels que le manque de sommeil et les nuits blanches, l'excès d'alcool, le tabagisme, les stroboscopes et le stress mental excessif.

Problèmes neurologiques chroniques

Les problèmes neurologiques chroniques nécessitent de la patience et du temps.

Le neurologue voit ses patients régulièrement, sur de longues périodes, des mois, des années et souvent pendant toute la durée de vie du patient.

Les contrôles réguliers et les ajustements de traitement nécessitent un flux constant de nouvelles informations et la connaissance des dernières tendances dans le traitement de ces maladies chroniques.

Les patients atteints de ces maladies constituent le groupe le plus important...

Douleurs rachidiennes

Le groupe le plus commun de patients neurologiques est celui des personnes qui ont des problèmes de colonne vertébrale.

Ils rapportent des antécédents d'efforts physiques excessifs, de port de charges lourdes, de rhumes, de sports pratiqués dans des vêtements mouillés, de longs voyages, de mouvements incorrects sous la douche, de travail dans le jardin, etc.

Les causes sont multiples, mais le résultat est unique.

Unbombement discal ou un spasme musculaire des muscles paravertébraux.

Ils provoquent une douleur fulgurante.

Si le problème est plus grave, des douleurs irradiant vers les extrémités peuvent être associées.

En cas de douleur au niveau du rachis cervical, la douleur irradie soit vers l'arrière de la tête, soit sous l'omoplate, soit vers le coude, soit vers les doigts.

Dans le cas de la colonne lombaire, la douleur irradie vers les membres inférieurs, par exemple l'aine, les fesses, le dessous du genou, l'auriculaire ou le pouce.

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En plus d'un examen neurologique objectif, vous pouvez être orientée vers un scanner de la colonne vertébrale ou une IRM. Si l'examen montre une hernie discale importante et que vos problèmes persistent, préparez-vous à l'hospitalisation.

En ambulatoire, vous serez traité avec des analgésiques comme le métamizol, des antiphlogistiques (diclofénac et autres), des myorelaxants comme la guaifénésine, du magnésium. Après une légère atténuation de la douleur aiguë, vous n'échapperez pas à la kinésithérapie et à la rééducation.

Les maux de tête

Après avoir été examinés par un médecin généraliste, les patients sont orientés et examinés par un neurologue.

Le neurologue évaluera s'il s'agit d'une douleur aiguë ou d'une maladie systémique se manifestant par des maux de tête.

Une fois ces deux causes écartées, la cause primaire est souvent la migraine, la céphalée en grappe ou la céphalée de tension, qui se traitent à long terme, notamment par un traitement prophylactique.

Symptômes suggérant qu'il ne s'agit peut-être pas d'une céphalée primaire :

• traumatisme
• sinusite en cours
• otite moyenne
• maux de tête dus à une piqûre d'insecte
• douleur intense et insoutenable que le patient n'a jamais ressentie auparavant dans sa vie
• douleur accompagnée de fièvre, de somnolence, de raideur de la nuque, de symptômes méningés
• céphalées associées à une tumeur maligne connue
• séropositivité au VIH
• symptômes oculaires, vision double
• maux de tête chez un patient sous traitement anticoagulant.

Lire aussi : Maux de tête : une visite chez le généraliste suffit-elle ou faut-il consulter un spécialiste ?

Maladies neurodégénératives

Les maladies neurodégénératives comprennent

• la maladie d'Alzheimer et les autres démences
• la maladie de Parkinson (MP) et les troubles liés à la MP
• les maladies à prions
• la maladie du motoneurone (MND)
• la maladie de Huntington (MH)
• Ataxie spinocérébrale (SCA)
• Amyotrophie spinale (SMA)
• la sclérose latérale amyotrophique (SLA).

Ces maladies ont en commun la dégénérescence et la mort progressives des cellules nerveuses. Ce processus se produit progressivement dans certaines zones du cerveau. En fonction de l'endroit où la dégénérescence se produit, ces maladies sont divisées en différents sous-types.

Le mécanisme de ces maladies neurodégénératives varie mais présente des caractéristiques communes : par exemple, dans tous les cas, il y a "agrégation de protéines", c'est-à-dire une accumulation anormale de certains types de protéines dans le cerveau (par exemple, l'amyloïde dans la maladie d'Alzheimer).

Des groupes spécifiques de cellules nerveuses sont touchés, par exemple les cellules dopaminergiques dans la maladie de Parkinson ou les cellules nerveuses motrices dans la SLA et la maladie de Huntington.

Parmi les autres facteurs de risque de développement de ces maladies, on peut citer

• le stress oxydatif
• le processus inflammatoire
• la "mort cellulaire" ou apoptose

Le diagnostic est établi sur la base d'un examen clinique, d'examens auxiliaires paracliniques et de tests génétiques. Le diagnostic n'est définitif qu'après les résultats positifs de l'analyse macroscopique et microscopique des protéines et des acides nucléiques.

Actuellement, de nouvelles options thérapeutiques apparaissent qui pourraient ralentir, arrêter ou prévenir la dégénérescence des cellules nerveuses. De nouvelles procédures sont expérimentées, telles que la transplantation de cellules pour remplacer les cellules dégénérées.

L'utilisation de facteurs de croissance pour améliorer la survie des cellules restantes et l'immunothérapie pour supprimer la réponse inflammatoire et la dégénérescence des cellules pourraient également s'avérer efficaces.

Neuropathie

Ces maladies font partie des problèmes très courants dans les cliniques externes des médecins généralistes et des neurologues. Il s'agit de maladies qui s'accompagnent de douleurs.

Ladouleur est chronique et les analgésiques sont inefficaces pour la gérer.

La douleur neuropathique tend à s'accompagner des sensations désagréables suivantes :

• Paresthésie - picotements, fourmillements et sensations anormales dans les membres.
• Dysesthésie - le toucher normal est perçu comme désagréable.
• Allodynie - le toucher est perçu comme douloureux mais ne provoque normalement pas de douleur.
• Hyperalgésie - sensibilité accrue à un stimulus douloureux.

Ces douleurs et symptômes résultent d'une lésion des fibres nerveuses périphériques et d'une altération de leur fonction.

Les causes de la neuropathie sont donc multiples ; il s'agit notamment d'un phénomène concomitant à des maladies chroniques systémiques, par exemple :

• Neuropathies métaboliques - diabète sucré, hypothyroïdie, hépatopathie, insuffisance rénale, carence en vitamine B12
• neuropathies toxiques - alcoolisme
• Neuropathies infectieuses et inflammatoires - maladie de Lyme, syphilis, sclérose multiplex
• Neuropathies auto-immunes
• Neuropathies paranéoplasiques - dans les maladies malignes
• Neuropathies compressives - hernies discales
• Neuropathies héréditaires - maladie de Fabry
• Neuropathies en cas de défaillance d'un organe

Les neuropathies représentent un large éventail de maladies et sont divisées en de nombreux sous-types.

La division simple de base est fondée sur l'étendue des lésions :

• polyneuropathies
• mononeuropathies
• neuropathies focales

Plusieurs tests sont disponibles pour diagnostiquer les neuropathies :

• Anamnèse détaillée mettant l'accent sur les comorbidités, les médicaments pris, les antécédents familiaux, les substances toxiques.
• L'examen neurologique objectif révèle principalement des altérations trophiques de la peau, une faiblesse musculaire, des déformations articulaires et l'absence de réflexes tendon-os.
• L'examen électromyographique (EMG) peut également révéler des neuropathies cliniquement silencieuses.
• Un examen de la liqueur est effectué lorsqu'une cause inflammatoire, auto-immune ou maligne est suspectée.

Le traitement des neuropathies est long et exige de la patience de la part du patient et du thérapeute.

Jusqu'à un quart des patients souffrant de douleurs neuropathiques ne reçoivent pas le traitement nécessaire et plus de deux tiers sont traités de manière incorrecte.

Les médicaments les plus efficaces sont les antidépresseurs, les antiépileptiques et les opioïdes.

En première intention, la duloxétine, la prégabaline et les antidépresseurs tricycliques sont les plus utilisés ; en deuxième intention, la carbamazépine, la gabapentine, le tramadol et la venlafaxine.